Ligamentoplastie du LCA

Anatomie

On décrit principalement quatre ligaments au genou :

- deux ligaments à l'extérieur de la cavité synoviale, qui assurent la stabilité du genou dans les mouvements médio-latéraux : 

                   - le ligament collatéral tibial sur le bord médial du genou,

                   - le ligament collatéral fibulaire, sur le bord latéral,

- deux ligaments croisés, situés au milieu du genou dans la cavité synoviale, qui assurent la stabilité antéro-postérieure et rotatoire :

                   - le ligament croisé antérieur (LCA)

                   - le ligament croisé postérieur (LCP).

Un 5ème ligament du genou a été décrit, notamment  par le Dr Jean-Philippe VINCENT (voir  ici,  ici  et  ici: le ligament antéro-latéral, situé à l'extérieur de la cavité articulaire synoviale du genou, sur sa face antéro-latérale, et qui participe à la stabilité rotatoire du genou.

Mécanisme de l'entorse

La lésion isolée du ligament collatéral tibial est la plus fréquente des entorses, mais en général de faible gravité. Il s'agit d'une entorse bénigne entrainant une douleur sur le bord médial du genou, qui dure plusieurs semaines, mais n'empêche pas la marche ni les mobilités du genou. Elle cicatrise spontanément en 6 semaines, sans nécessité d'immobilisation par attelle, qui risque au contraire d'entrainer une raideur et une perte de la force musculaire.

La rupture du ligament croisé antérieur peut survenir après :

- un mouvement d'hyperextension du genou (shoot dans le vide au football).

- un mouvement en torsion en Valgus-Flexion-Rotation externe de la jambe sous le genou (pied en appui, bloquée au sol), surtout lors de la pratique de sports dits « en pivot » (football, ski, rugby, sports de combat...).

 

La rupture du ligament croisé antérieur peut être isolée, ou associée à une lésion du ligament collatéral tibial ou à des lésions des ménisques. Il s'agit d'une entorse toujours grave, car elle est à l'origine d'une instabilité du genou, ressentie ou non par le patient.

Elle nécessite la réalisation d'une IRM, qui n'est pas là pour faire le diagnostic de rupture du LCA, qui reste un diagnostic clinique lors du testing ligamentaire du genou (test de Lachmann, du ressaut rotatoire...), mais qui a pour objectif de rechercher les lésions potentiellement associées (ménisque, fracture, lésion complexe pluri-ligamentaire...).

Dans certains traumatismes très sévères plusieurs ligaments peuvent être rompus. L'articulation du genou n'est alors plus tenue par ses ligaments. Il peut alors se déboiter : on parle de luxation du genou. C'est alors une urgence chirurgicale.

NB : la luxation ligamentaire du genou (qui est extrêmement grave et rare, et doit nécessiter une prise en charge chirurgicale en urgence) est différente de la simple luxation latérale de la rotule (Patella), qui elle est plus fréquente et de gravité moindre. Il ne faut pas les confondre.

Le traitement médical de l'entorse du genou

Si l'entorse du genou est bénigne, mieux vaut ne pas porter d'attelle et mobiliser le genou, tout en poursuivant la marche avec appui au sol, car le genou reste stable, et il faut éviter l'enraidissement et la perte musculaire.

Le  traitement médical (antalgiquesanti-inflammatoires et glaçage) et de la rééducation si nécessaire.

Le port d’un bas de contention (de niveau 2), initialement en systématique la première semaine 24h/24, permet un drainage de la jambe et diminue l'oedème du genou, facilitant le confort.

L’entorse bénigne du genou guérit grâce au traitement médical et ne nécessite pas, en général, de rééducation.

Si l'entorse est grave, une immobilisation par attelle peut être nécessaire, mais de courte durée, visant à éviter la raideur du genou et la perte de la force musculaire. La rééducation est alors rapidement débutée.

Elle a pour but de retrouver les mobilités normales du genou, de récupérer la force musculaire, afin de permettre une reprise des activités. Elle est effectuée au cabinet du kinésithérapeute.

Le traitement chirurgical : la ligamentoplastie du LCA

Ce n'est qu'après avoir retrouvé les mobilités complètes en flexion et en extension du genou, et après 6-8 semaines de cicatrisation après le traumatisme, que la décision d'opérer est prise (ou non).

Opérer en urgence un genou douloureux et inflammatoire expose à un certain nombre de complications (algodystrophie, raideur...) qui peuvent retarder la guérison.

L'indication d'intervention, pour réalisation d'une ligamentoplastie du genou (LCA) est prise en fonction de votre âge, de vos activités sportives et professionnelles, des potentielles lésions associées (autres ligaments, ménisques...) et surtout de la présence ou non d'une instabilité ressentie de votre genou.

Tout tabagisme doit être arrêté au moins 6 semaines avant l'intervention et ne pas être repris ensuite, au risque sinon d'empêcher la repousse des petits vaisseaux sur le transplant et éviter sa revascularisation, qui entrainera alors le risque de sa rupture lors de la reprise sportive.

Technique opératoire :

Plusieurs techniques ont été développées pour remplacer le ligament croisé antérieur :

- la technique de Kenneth-Jones (KJ) : qui utilise un greffon os-tendon-os pris aux dépens d'un fragment osseux de rotule, d'un tiers de la largeur du tendon rotulien, et d'un fragment osseux de la tubérosité tibiale antérieure,

- la technique du DIDT : qui utilise 2 tendons ischion-jambiers : le tendon demi-tendineux et le tendon du muscle Gracile,

- la technique par greffe courte TLS des Drs M.COLLETTE, X.CASSARD, H LANTERNIER (laboratoire FH Orthopédics),

associée au "Retour Externe" développé par le Dr Jean-Philippe VINCENT depuis 2017, qui a été dernièrement publiée dans une revue de référence américaine.

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Toutes ces interventions sont réalisées, habituellement, sous arthroscopie.

Après l'intervention, la reprise de l'appui est  immédiate (sauf en cas de rupture du ligament croisé postérieur). Le port d'une attelle est le plus souvent inutile.

Au-delà de 40 séances de rééducation d’une entorse grave opérée (ligamentoplastie du ligament croisé antérieur), l’accord préalable du médecin conseil de l’Assurance Maladie est nécessaire avant de poursuivre la rééducation.

Dans les jours qui suivent l'intervention :​

- il faut porter un bas de contention pendant 3 semaines (les 15 premiers jours 24h/24), afin d'assurer un bon drainage du genou,

- marcher en extérieur avec modération, afin de ne pas favoriser la survenue d'un hématome,

- surveiller son genou, son mollet et sa température.

Les signes qui doivent vous alerter et nécessitent de reconsulter :

- une fièvre persistante supérieure à 38 °C ;

- une augmentation de la douleur du genou au repos ;

- une chaleur ou rougeur locale au niveau du genou opéré ;

 - un problème de cicatrisation : cicatrice rouge ou écoulement ;

-  un mollet douloureux ou gonflé (signes de phlébite).

Des complications sont toujours possibles :

- des complications précoces : enraidissement temporaire de l'articulation, infection du genou, phlébite et embolie pulmonaire, retard de cicatrisation ;

- des complications plus tardives : la rupture de la ligamentoplastie qui n'a pas bien cicatrisée, par une mauvaise repousse de sa vascularisation, favorisé par le tabagisme, un traumatisme post-opératoire du genou pendant la phase de rééducation...