Les lésions des ménisques

Anatomie

 

Les ménisques du genou, sont des fibro-cartilages (comme les disques intervertébraux de la colonne vertébrale) en forme de croissants, qui ont pour rôle d’amortir et de répartir l'appui du fémur sur le tibia, lors des mouvements du genou, en protégeant le cartilage articulaire.

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Il y a 2 ménisques dans chaque genou :

 

- l'un dans l’articulation fémoro-tibiale médial (ménisque médial),

- et l'autre dans l'articulation fémoro-tibiale latérale (ménisque latéral).

 

Le ménisque médial est plus ouvert que le ménisque latéral.

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Il n'y a pas de ménisque dans l'articulation fémoro-patellaire.

En coupe, les ménisques sont triangulaires, avec un bord périphérique épais et un bord interne fin. La vascularisation du ménisque provient de la capsule, par son bord périphérique.

Il est donc important de comprendre que la vascularisation n'est pas la même dans tout le ménisque :

- la zone rouge correspond au 1/3 périphérique vascularisé,

- la zone intermédiaire correspond au 1/3 moyen, peu vascularisé,

- la zone blanche correspond au bord libre méniscal, qui n'est pas vascularisé.

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Sous l’effet du vieillissement et des traumatismes répétés, la vascularisation diminue dans le ménisque, transformant peu à peu la zone intermédiaire en zone blanche et la zone rouge en zone intermédiaire. C'est le vieillissement normal du ménisque.

 

Plusieurs types de lésions méniscales peuvent survenir en fonction de l’âge et de l’activité des personnes. Le ménisque médial est plus souvent lésé que le ménisque latéral.

On peut les classer grossièrement en 4 types:

- La déchirure verticale en zone intermédiaire ou blanche. Elle survient plutôt dans un mécanisme répété d'usure. Elle entraine alors l'apparition d'une languette méniscale, qui réalise un véritable corps étranger entre le fémur et le tibia dans les mouvements de flexion-extension qui peut entrainer des lésions cartilagineuses.

Languette du ménisque médial du genou gauche.

La même lésion en arthroscopie

la fissure horizontale intéressant les 3 zones. Il s'agit d'une fissure qui n'est pas totalement pathologique car elle survient au cours du temps, correspondant au vieillissement physiologique du ménisque et du genou. On parle de lésion dégénérative.

Lésion dégénérative horizontale

du ménisque latéral du genou gauche.

- la fracture méniscale verticale en zone rouge. Elle survient classiquement chez le patient jeune et sportif, à la suite d'un choc rotatoire (au football...) ou lors d'un effort brutal de relevé d'une position accroupie.

- l'anse de seau méniscale luxée (dans l'échancrure inter condylienne). Elle correspond à une forme majeure de fracture méniscale verticale en zone rouge, qui a débuté au niveau de la zone postérieure du ménisque et qui s'est propagé en avant à l'ensemble du ménisque.  Elle intéresse le plus souvent le ménisque médial, et entraine un blocage brutal du genou, dont l'extension totale n'est alors plus possible, accompagnée d'un épanchement du genou. Elle doit bénéficier d'une prise en charge rapide par une IRM et une chirurgie sous arthroscopie dans les jours suivants, afin de débloquer le genou.

Anse de seau luxée

du ménisque latéral du genou gauche.

Symptômes d’une lésion méniscale

 

Le traumatisme du ménisque survient habituellement à la suite d’un traumatisme en rotation du genou, ou en se relevant d’une position accroupie. Certains signes sont alors évocateurs et doivent être recherchés :

 

- une douleur sur le côté du genou, en regard du rebord périphérique du ménisque,

- parfois un gonflement, traduisant un épanchement de liquide synovial dans le genou,

- des dérangements internes (craquement avec sensation fugace d’instabilité) ,

- voire un blocage de l’articulation, apparaissant de façon brutale, avec impossibilité d’étendre le genou. Cette situation est très caractéristique de la lésion en anse de seau.

A long terme, le risque est l'apparition d’une arthrose du genou. En effet, le ménisque lésé ne pouvant plus assurer sa fonction d’amortisseur et de répartition des charges, le cartilage s’use progressivement.

Les examens complémentaires

 

Le diagnostic doit être confirmé par des examens complémentaires, indispensables avant toute décision sur la conduite à suivre :

- une radiographie du genou (face et profil debout) pour identifier d’éventuelles lésions osseuses : arthrose, fracture...,

- une IRM du genou, permettant de confirmer la lésion méniscale et potentiellement une lésion ligamentaire associée, en fonction de l'examen clinique.

- ou un arthroscanner du genou, si le ménisque a déjà bénéficié d'une chirurgie précédente. Effectivement il est très difficile, sur une IRM, de différencier une véritable nouvelle fissure, d'une ancienne fissure qui aurait cicatrisé. En revanche lors de l'arthroscanner, si une nouvelle fissure est présente, le liquide de contraste va s'infiltrer dans celle-ci, la mettant ainsi en évidence. De plus l'arthroscanner est beaucoup plus précis qu'une IRM pour le diagnostic des lésions cartilagineuses associées, qui ne sont pas rares dans des atteintes itératives.

Le traitement médical des lésions méniscales

 

Le traitement non chirurgical intervient systématiquement après tout "accident" méniscal. Il comprend :

l'arrêt de l'activité ou le sport en cours, au risque sinon, que la lésion s'aggrave.

- la mise du genou au repos.

- l'application de glace, toutes les 4 heures, pendant un à deux jours, afin de diminuer l'inflammation. Ne pas mettre la glace directement sur la peau afin d'éviter le risque de "brûlure" de la peau provoquée par le froid (utiliser un linge propre avant de la poser sur le genou).

- le port d'un bas de contention (de niveau 2 de contention) 24h/24 pendant une semaine, afin de permettre un drainage de la jambe et une résorption de l'épanchement.

Les médicaments contre la douleur peuvent être associés, si besoin, et reposent sur :

- le paracétatamol,

- les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou AINS (Ibuprofène, Kétoprofène). 

Ne pas mettre en place d'immobilisation par d'attelle, au risque sinon de voir apparaitre rapidement une perte musculaire du quadriceps. Les cannes peuvent être utilisées, tout en gardant l'appui au sol du pied (si possible).

Dans le cadre des lésions méniscales dégénératives horizontale, l'abstention chirurgicale est la règle dans un premier temps. Mieux vaut opter, si la gêne est supportable, pour la réalisation d'une infiltration du genou, par corticoïdes (Diprostène) sous contrôle radio.

Effectivement, dans de nombreux cas, après cette infiltration, le genou retrouve son confort et, par un auto-lissage, permet de reprendre toutes les activités.

Il est ainsi possible de laisser en place un ménisque déchiré, s’il ne gêne pas les mouvements et n'entraine pas de douleurs.

Le traitement chirurgical des lésions méniscales

La décision d’opérer peut être prise en cas de lésion du ménisque, mais elle loin d'être systématique. Elle dépend de la gêne et des douleurs ressenties, de l’existence d’autres atteintes qui rendent le genou instable (lésions des ligaments...), de l'activité professionnelle du patient.

Elle peut survenir dans un second temps, si les symptômes s’aggravent. 

L’opération du ménisque se déroule le plus souvent sous arthroscopie, au bloc opératoire, sous rachi-anesthésie (anesthésie du bas du corps), en ambulatoire (sortie de soir même à domicile). Parfois, dans le cas d'atteinte de la partie périphérique du ménisque, ou en cas de lésions complexes, la chirurgie se fait "ciel ouvert".

Elle a pour objectif de traiter la lésion du ménisque, en conservant le maximum des zones saines et réparer les parties abîmées, si cela est possible, en fonction du type de lésion.

Deux types de gestes sont possibles en fonction de la localisation de la lésion :

- la méniscectomie partielle a pour objectif de sauvegarder le plus de ménisque possible et d'enlever uniquement la zone malade. Elle conserve au mieux toutes les parties saines du ménisque.

- la suture méniscale. Lorsque les déchirures sont récentes, situées dans une zone bien vascularisée qui cicatrise facilement (zone rouge périphérique), chez des personnes jeunes, elles peuvent être suturées.

La suture est réalisée à l’aide de fil ou d’implants de fixation.

Complications

 

Un acte chirurgical n’est JAMAIS un acte anodin, quelles que soient les précautions prises, il y a toujours des risques.

Lorsque vous décidez de vous faire opérer, vous devez en avoir conscience et mettre en balance les risques avec le bénéfice attendu d’une intervention (= balance bénéfice/risque).

Des complications peuvent survenir pendant l’intervention :

  • Le saignement des tissus (y compris de l’os) au cours de l’intervention est normal, mais peut parfois imposer le recours à une transfusion sanguine, même si l’intervention s’est parfaitement bien passée.

  • Une blessure des vaisseaux, surtout dans les cas complexes, peut être à l’origine de saignements très importants et avoir des conséquences vitales.

  • Une fracture favorisées par l’existence d’une fragilité osseuse (= ostéoporose), ou une lésion d'un ligament (ligament collatéral tibial notamment dans l'arthroscopie), peut toujours survenir. 

  • Une blessure de nerfs peut entraîner des troubles durables voire définitifs tels qu’une paralysie partielle du membre inférieur.

Complications pouvant survenir à distance de l’intervention :

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  • Un hématome intra-articulaire est la complication la plus fréquent, et ce d'autant qu'une suture méniscale a été réalisée. Il peut nécessiter une simple ponction du genou, voire une évacuation-lavage sous arthroscopie.

  • Une infection du genou est exceptionnelle sous arthroscopie, mais peut toujours survenir en post-opératoire. doit être signalée à votre chirurgien.

  • Une phlébite (caillot qui se forme dans les veines) peut toujours survenir en post-opératoire et entrainer un risque d'embolie, pulmonaire.​ Après l'intervention il faut donc porter un bas de contention (de niveau 2) 24h/24 pendant 15 jours, ce qui permet aussi de bien drainer le genou, et reprendre la marche à l'intérieur dès l'intervention. En cas de facteur de risques, des piqures d'anticoagulant seront nécessaires tous les jours pendant 1 semaine.

  • Certaines cicatrices restent sensibles et il peut arriver que certaines zones autour de celles-ci aient perdu un peu de leur sensibilité. Cela évolue habituellement favorablement.