Les lésions cartilagineuses de la cheville

 

- Les lésions cartilagineuses du dôme du talus.

- L'arthrose de la cheville.

Les lésions cartilagineuses du dôme du talus

On peut les classer en 2 grandes familles :

- les lésions traumatiques :

survenant lors d'une entorse de la cheville. Elle sont situées, le plus souvent, sur le bord antéro-latéral du talus (42% des lésions).

Il s'agit d'une véritable fracture ostéochondrale (de l'os et du cartilage qui le recouvre) qui n'est souvent pas diagnostiquée au départ, et va entrainer un effet corps étranger dans la cheville, à l'origine des douleurs.

- les lésions d'ostéochondrite : 

survenant dans l'enfance et correspondant à une nécrose osseuse localisée, due à un arrêt de la vascularisation osseuse à ce niveau. La lésion est ainsi totalement intra-osseuse, sous le cartilage, qui reste au départ parfaitement normal. Elle est le plus souvent localisée sur le bord médial du talus (56% des lésions).

Sa découverte, peut être tardive à l'âge adulte, sur une lésion initialement bien tolérée non diagnostiquée, qui s'est peu à peu dégradée par un enfoncement de la zone osseuse, entrainant après une fissuration du cartilage, l'apparition de clapets cartilagineux mobiles plus souvent associés à des géodes de l'os situé juste en dessous.

Les lésions ostéo-cartilagineuses centrales du dôme du talus sont en revanche très rares et ne représentent que 2% des cas.

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Les signes cliniques :

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Le tableau clinique est évocateur d'une lésion intra-articulaire de la cheville, associant :

- des douleurs circonférencielles, antérieures de la cheville, 

- la cheville est gonflée par un épanchement intra-articulaires de liquide synovial, qui augmente avec les activités, et à l'origine d'un épaississement chronique de la synovial (pannus synovial),

- parfois une douleur brutale avec blocage de la cheville, qui évoque un fragment mobile,

- une raideur de la cheville s'installe peu à peu, allant jusqu'à une boiterie.

Une laxité de la cheville doit être recherchée, car elle va influencer la prise en charge thérapeutique.

Les lésions traumatiques apparaissent plutôt entre 20 et 30 ans. Les lésions d'ostéochondrite sont découvertes plus tôt.

Les examens complémentaires :

Devant tout tableau de douleur chronique de la cheville au décours d'une entorse, il faut toujours rechercher une fracture ostéochondrale du talus,  et réaliser un bilan radiographique.

Le bilan radiographique comprend  un cliché debout de face (en rotation médiale de 20°, pour bien dégager le dôme du talus) et un cliché debout de profil.

L'arthroscanner de la cheville est l’examen de référence, pour l'étude du cartilage articulaire. Il recherche une fissuration du cartilage,  détermine la taille du décollement d'un clapet cartilagineux, et évalue la qualité osseuse sous-jacente (géode intra-osseuse).

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L’IRM ne permet pas d’avoir une analyse aussi fine des lésions cartilagineuses , mais permet de confirmer la souffrance osseuse en regard de la lésion (oedème intra-osseux), et participe au bilan ligamentaire.

 

Le traitement médical :

- Chez un patient sans symptomatologie (pas de douleur, gonflement ou instabilité de la cheville) dont le diagnostic est fait sur un examen radiographique (radio, IRM ou arthro-scanner) il n'y a pas de traitement particulier à mettre en place.

- Le traitement orthopédique (immobilisation de la cheville par une botte en résine) est indiqué dans les formes récentes de fractures ostéochondrales de petites tailles, pas ou peu déplacées. L'appui au sol est interdit pendant la durée de la botte, qui est maintenue jusqu'à 6 semaines après le traumatisme, afin d'espérer une cicatrisation de la lésion ostéo-cartilagineuse récente.

- Chez un patient symptomatique (en dehors du cadre des lésions traumatiques initiales), un traitement médical doit toujours être mis en place initialement dans les 6 premiers mois. Il associe parfois la mise en décharge, un traitement anti-inflammatoire (infiltration intra-articulaire de Diprostène) sous contrôle radiographique, et la limitation des forts impacts.

Le symposium de la SFA (Société Francophone d'Arthroscopie) de 2020 a montré que ce traitement médical apportait 7% de régression des lésions ostéochondrales, 83% de stabilisation et 10% d'aggravation.

Le traitement chirurgical :

Dans le cadre des fractures ostéochondrales récentes (antéro-latérales) du dôme du talus, le traitement chirurgical est nécessaire si le fragment est déplacé et supérieur à 10mm de diamètre. Il est alors nécessaire de réaliser une réduction en bonne place et une ostéosynthèse du fragment (le plus souvent à ciel ouvert).

Le traitement chirurgicale des formes chroniques :

Il intervient toujours après échec d'un traitement médical mené pendant les 6 premiers mois.

Il dépend du diamètre et de la profondeur de la lésion ostéo-cartilagineuse.

Ce traitement chirurgical associe :  

- l’excision des clapets mobiles cartilagineux (jusqu'à retrouver un cartilage parfaitement adhérent en périphérie de la lésion),

- le curetage de l'os nécrotique dans le fond de la lésion, jusqu’à retrouver un os dur saignant.

Ensuite, en fonction de l’étendue et de la profondeur de la lésion, sera associée :

- la réalisation de microfractures du fond de la lésion, si la lésion mesure moins de 10mm de diamètre et moins de 5mm de profondeur, le plus souvent sous arthroscopie.

Elles sont réalisées par perforation de l'os sous-chondrale avivé afin de permettre un saignement osseux, favorisant le comblement par un fibrocartilage. Elle donne 80% de bons résultats.

Dans les suites, une immobilisation par une botte en résine sans appui au sol, est gardée 3 semaines.

- parfois la lésion est de petit diamètre, mais profonde par la présence d'une géode de l'os sous-jacente. Dans ce cas est associé un comblement de cette cavité par une greffe d'os spongieux pris aux dépens de l'extrémité inférieure du tibia, sur la même cheville.

- Au-delà de 10mm de diamètre et 5mm de profondeur, ou en cas d'échec du traitement par microfractures, il est nécessaire de réaliser une greffe par mosaïcplastie comblant la lésion par une ou plusieurs "carottes" d'os et de cartilage prises au niveau du genou (sur le bord latéral de la trochlée). Cette technique nécessite d'accéder à la lésion du talus directement à ciel ouvert par une coupe osseuse (ostéotomie) de la malléole tibiale ou fibulaire, qui sera stabilisée en fin d'intervention par des vis +/- une plaque.

Cette technique nécessite alors une immobilisation par une botte en résine pendant 6 semaines, le temps de la consolidation osseuse. Elle donne 80% de bons résultats, mais au prix d'une gêne fémoral-patellaire du genou dans 25% des cas. 

Le traitement chirurgical est réalisé au bloc opératoire sous rachi-anesthésie ou anesthésie générale et nécessite 2-3 jours d'hospitalisation.

Un traitement anticoagulant par piqure quotidienne de Lovenox 40 est prescrit pendant 21 jours, avec surveillance des plaquettes 2 fois par semaine les  3 premières semaines puis une fois par semaine ensuite (surveillance du risque rare de thrombopénie immuno-allergique).

Il faut, pendant les 2-3 premières semaines, garder le pied et la botte surélevés, afin d'éviter la survenue d'hématomes et d'oedèmes douloureux.

Pour la douche (assise sur chaise en plastique), il faut protéger la botte, pour ne pas la mouiller. Un système type Hydro-protec peut être acheté en pharmacie.

A 3 ou 6 semaines de l'intervention (en fonction de la technique opératoire), la botte est ôtée. Des soins de pansements sont ensuite à réaliser à domicile.

La marche en appui au sol est reprise progressivement, accompagnée de séances de rééducation chez un kinésithérapeute.

Des chaussettes de contention (de niveau 2) sont à porter pour favoriser le drainage pendant un mois.

L'arrêt de travail est de 1 à 3 mois, en fonction de l'activité professionnelle et de la nécessité ou pas d'une ostéotomie d'une malléole.

Le sport est repris à 3 -6 mois après une rééducation, travaillant les mobilités et la stabilité de la cheville.

L'arthrose de la cheville

L'arthrose de la cheville correspond à l'usure mécanique du cartilage qui recouvre les surfaces articulaires du tibia, de la fibula et du talus. Sans ce cartilage, les surfaces osseuses « frottent » les unes contre les autres et deviennent douloureuses.

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Cette arthrose peut être « primitive », c’est à dire sans cause particulière, ou "secondaire", favorisée soit par des traumatismes précédents (entorses récidivantes, lésion cartilagineuse du dôme du talus, fracture...), soit par une morphologique particulière (pied plat, déformation de l'axe de la jambe...), soit par un surpoids important (obésité).

 

Les signes cliniques :

Le patient décrit généralement :

- des douleurs survenant lors de la marche, la course, la station debout, le piétinement..., le plus souvent situées sur la face antérieure de la cheville de façon circonférencielle, mais aussi postérieure,

- des craquements, des blocages,

- une boiterie (avec un pied tourné vers l'extérieur), qui limitent peu à peu le périmètre de marche et gêne la descente des escaliers,

- un gonflement de la cheville, dans la journée et le soir, par production de liquide synovial.

L'examen clinique retrouve alors :

- une diminution des mobilités articulaires, avec surtout une perte de la flexion dorsale,

- une cheville gonflée par le liquide synovial et l'épaississement de la synoviale (pannus synovial),

- une désaxation de la cheville et du pied, fréquente en varus,

- des signes en rapport avec une cause favorisante (laxité latérale séquellaire d'entorses, déformation séquellaire d'une fracture...).

 

Les examens complémentaires :

Le bilan radiographique, réalisé debout, de face et de profil, retrouve :

- une diminution de l'épaisseur du cartilage articulaire (pincement de l'écart entre les 2 os),

- des « ostéophytes » (excroissances osseuses en bordure de l'articulation usée),

- le plus souvent, une désaxation en varus de la cheville et de l'arrière pied, secondaire à des récidives d'entorses de la cheville.


Les autres examens parfois utiles :

- un arthroscanner, afin de confirmer l'importance et la localisation de l'usure cartilagineuse,

- une IRM, recherchant des signes de souffrance de l'os (oedème intra-osseux), vérification de l'état ligamentaire et tendineux,

- des clichés déterminant l'axe de l'arrière pied (cliché de Méary, avec cerclage du talon par un fil métallique).

Le traitement médical :

Il est mis en place en premier, et comprend :

- la réduction du surpoids,

- les traitements médicamenteux comprennent du paracétamol, des protecteurs de cartilage, et en cas de poussée inflammatoire très douloureuse, des anti-inflammatoires non stéroidiens (Kétoprofène),

- la rééducation chez un kinésithérapeute, afin de réduire l'enraidissement de la cheville et du pied​,

- les orthèses plantaires (semelles orthopédiques), afin de corriger un potentiel défaut d'axe de l'arrière-pied,

- un chaussage avec léger talon, afin de compenser la perte des mobilités de la cheville en flexion dorsale, pour le passage du pas,

- une injections intra articulaires de corticoïdes (Diprostène). Aucune utilité de l'acide hyaluronique (viscose-supplémentation), ni du PRP (Plasma Riche en Plaquettes) qui n'ont aucune efficacité dans la cheville.

Le traitement chirurgical :

Il n'est proposé qu'en cas d'échec d'un traitement médical bien conduit

 

Dans certain cas et avant d’envisager une chirurgie plus lourde, on peut discuter d'un nettoyage articulaire sous arthroscopie, qui a pour but d'exciser la synoviale inflammatoire ou fibreuse cicatricielle, et de réaliser l'ablation des corps étrangers ostéo-cartilagineux et autres clapets cartilagineux mobiles. Cependant le résultat fonctionnel est souvent décevant.

 

Dans certaines formes d’arthrose débutantes avec une désaxation de la cheville, il peut être discuté la réalisation  d'une coupe osseuse ré-orientant les forces et les contraintes de la cheville (ostéotomies).

En cas d'échappement au traitement médical, dans les stades les plus évolués, la chirurgie fera appel à deux types principaux d’interventions :

- Le blocage définitif de l'articulation (arthrodèse de la cheville), soit par une technique arthroscopique (si la cheville reste axée), soit par technique à ciel ouvert, type Crawford-Adams (si la cheville est désaxée, ce qui est la majorité des cas), permettant de retrouver une cheville indolore et axée.

Cette chirurgie nécessite 3 à 4 jours d'hospitalisation. L'intervention est réalisée habituellement sous anesthésie générale et dure environ 2 heures. Afin d'éviter les douleurs post-opératoires une anesthésie post-opératoire loco-régionale de la jambe opérée par KT sciatique est mis en place en pré-opératoire et gardé le temps de l'hospitalisation. La jambe est ensuite immobilisée par une botte en résine (sans appui au sol) pendant une durée au total de 2 mois, le temps de la consolidation osseuse. Une fois la rééducation réalisée, afin de retrouver la souplesse du médit-pied et la force musculaire, la marche est reprise avec le plus souvent une démarche quasi normale.

Patient opéré d'une arthrodèse de la cheville gauche.

- La mise en place d’une prothèse de cheville, remplaçant les surfaces articulaires.

Les nouvelles techniques font appel maintenant à la réalisation de guides de coupes sur mesures, afin de mettre en place plus précisément les différentes pièces de la prothèse. Cette technique est utilisée par le Docteur Claude Guillard, chirurgien orthopédiste à l'Hôpital Privé Océane de Vannes.

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