Les lésions du tendon d'Achille

 

Rappel anatomique

Le tendon d'Achille (tendon calcanéen) correspond à la zone inférieure (distale) du muscle du mollet (le triceps sural) et assure son insertion distale au niveau de la face postérieure de l'os du talon : le calcanéum.

Ce muscle est constitué de 3 parties :

- une partie antérieure, qui s'insère sur la face postérieure de la tête de la fibula et du tibia : le muscle soléaire,

- et 2 parties jumelles symétriques plus postérieures, qui forment la partie haute du galbe du mollet : les muscles gastrocnémiens médial et latéral, qui s'insèrent au dessus du genou, juste au dessus des condyles fémoraux.

Le tendon d'Achille, lors de la contraction du triceps sural, assure une traction

sur le calcanéum, permettant la flexion plantaire du pied qui permet alors :

- de se porter sur la pointe du pied,

- d'assurer la propulsion du pas lors de la marche, ou celle d'une foulée lors de la course.

Les lésions du tendon d'Achille sont classées en 3 familles distinctes :

Le tendon d'Achille, situé à la partie basse (distale) et postérieure de la jambe, est très superficiel. Il est palpé sous la peau et réalise le relief postérieur de la cheville.

Il est entouré par une gaine synoviale qui nourrit le tendon. C'est un tendon mal vascularisé, surtout dans une zone située à 5-6 cm au dessus de son insertion sur le calcanéum, qui constitue une zone de fragilité.
De façon inconstante est présent sur son bord médial le tendon du muscle plantaire grêle.

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La tendinite corporéale du tendon d'achille

Il s’agit d’une douleur du tendon qui apparait lors de tractions excessives et répétées, associant généralement 3 éléments :

- un excès de sollicitation par un piétinement répété, une activité sportive augmentée,

- un surpoids,

- l'utilisation au quotidien d'un chaussage trop plat sans talon (claquettes, chaussures bateau, basket...), qui augmente la distance entre la zone d'insertion supérieure du muscle au dessus du genou, et sa zone inférieure au niveau du calcanéum.

A coté de ces 3 éléments principaux on peut retrouver d'autres facteurs favorisants :

- le vieillissement du tendon (l'âge, le tabac...),

- des maladies (rhumatismes inflammatoires, diabète, insuffisance rénale),

- ou à l'occasion de la prise de certains médicaments (notamment les antibiotiques de la famille des Quinolones).

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Les 3 principaux ennemis du tendon d'Achille : le surpoids, le chaussage trop plat, le tabac.

Il apparaît alors progressivement un épaississement du tendon avec secondairement des nodules ou des micro-fissures.

L'évolution de ces lésions fragilise la résistance du tendon d'Achille avec un risque de rupture complète lors d'un effort trop violent (port de charge lourde, saut, effort de poussée...).

L'examen clinique

La douleur du tendon d'Achille s'installe progressivement.

Elle est située en plein corps tendineux à environ 5-6 cm de son insertion calcanéenne.
Elle débute au moment ou après un effort, cédant parfois avec l'échauffement avant de ré-apparaître au repos, puis enfin être permanente.
L'atteinte peut être bilatérale.

Le diagnostic

Le tendon est augmenté de volume, à 5-6 cm de son insertion sur le calcanéumen, dans le cas de lésion ancienne.

La palpation retrouve la douleur à ce niveau, qui augmente lors de son étirement passif et lors de la contraction active du mollet contre résistance.

L'IRM confirme le diagnostic et apprécie le stade d’évolution (épaississement tendineux, présence de nodules ou de zones de micro-fissures dans le tendon).

Un bilan radiologique permet de préciser la morphologie du pied et de la cheville.

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Le traitement médical : 

C'est LE traitement de la tendinite d'Achille. Il fait appel à différentes mesures :

- repos fonctionnel, arrêt des activités sportives, 

- mesures diététiques (perte de poids...),

- modification stricte du chaussage, nécessitant l'abandon des chaussures plates et l'utilisation, du matin jusqu'au soir au coucher, de chaussures gardant au moins 1,5cm de dénivellation entre l'arrière et l'avant-pied (type chaussures de ville), associé à l'utilisation d'une talonnette en liège de 1cm dans les 2 chaussures pendant 2 mois,

- injection de PRP (Plasma Riche en Plaquettes) sous contrôle échographique, au contact de la zone inflammatoire du tendon.

Ce traitement est à réaliser auprès des radiologues spécialisés RIVA du Médicentre

- une rééducation visant l'étirement du triceps sural, dans les cas de rétraction.

Le tendon nécessite 6 à 8 semaines pour cicatriser.

Il ne faut donc pas espérer d'amélioration avant ce délai, qui doit être respecté.

Le traitement chirurgical :  le peignage chirurgical du tendon d'Achille.

Il n'intervient qu' en cas d'échec du traitement médical bien conduit et suffisamment prolongé au delà de 2 mois.


Son but est d'obtenir un tendon plus résistant, après l’avoir "agressé" chirurgicalement, afin d'obtenir une cicatrisation le rendant plus volumineux et solide.
L'intervention consiste à réaliser des incisions verticales parallèles au sein du tendon, le transformant en bandelettes tendineuses.

En cicatrisant, le tendon deviendra plus épais et résistant.

Cette intervention est réalisée à ciel ouvert et nécessite une immobilisation post opératoire par une botte en résine pendant 3 semaines, sans appui, ce qui nécessite la mise en place d'un traitement anticoagulant, afin d'éviter les phlébites, pendant 1 mois.

L’hospitalisation peut être ambulatoire (une journée d’hospitalisation) ou de quelques jours, suivant votre situation.

La maladie de Haglund


Elle correspond à un conflit avec frottement, entre la partie antérieure basse du tendon d’Achille et le coin postéro-supérieur du calcanéum qui est proéminent.
Il se produit une inflammation du tendon, qui est irrité par le frottement de sa face antérieure sur le coin calcanéen.

L'examen clinique
Elle correspond à des douleurs de la partie basse distale du tendon d'Achille, proche de son insertion sur le calcanéum, par conflit (frottement) et parfois une bursite très inflammatoire, irrité par la saillie osseuse  du calcanéum.


Cette douleur au niveau de l’attache du tendon d’Achille à l’arrière du talon s'installe le plus souvent progressivement.

Le diagnostic
L’examen retrouve une douleur à la palpation de la partie basse terminale du tendon d'Achille, en regard du coin postéro-supérieur du calcanéum. Il peut également être perçu une "bosse" correspondant à l'ossification au niveau de cette insertion.

Les examens complémentaires permettent de confirmer le diagnostic :

- le bilan radiographique du calcanéum de profil en position debout retrouve un coin postéro-supérieur calcanéun proéminent faisant saillie et entrainant un conflit avec la face antérieure du tendon d'Achille,

- l'IRM retrouve ces signes et confirme le conflit par la présence d'une bursite inflammatoire en regard et  l'érosion de la face antérieure du tendon sur le coin calcanéun.

 
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Le traitement médical

Le traitement initial est, le plus souvent, médical.

- Repos fonctionnel, traitement médical anti-inflammatoire, mesures diététiques (perte de poids, ...).
- Aménagement du chaussage avec port de talonnettes et modification du choix de chaussures avec contrefort postérieur confortable.

Le traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est plus fréquemment proposé, et ce d'autant qu'il existe une érosion de la face antérieure du tendon, faisant craindre un risque de rupture. Il associe :


une ostéotomie du coin postéro-supérieur du calcanéum.
La partie postérieure et supérieure du calcanéum, trop saillante est réséquée afin d'éviter tout conflit avec le tendon d'Achille.

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- un peignage du tendon d'Achille est associé, afin d'obtenir un tendon calcanéen plus volumineux et solide.
L’intervention consiste à réaliser des incisions verticales du tendon le transformant en bandelettes tendineuses. En cicatrisant, le tendon deviendra plus épais et résistant.

Ces interventions sont le plus souvent réalisées à ciel ouvert, ce qui nécessite un état cutané parfait, afin d'éviter tout risque de nécrose cutanée et donc d'infection.

Dans les autres cas, et notamment chez le patient fumeur, l'intervention est réalisée sous arthroscopie, afin de réaliser une chirurgie mini-invasive par 2 à 3 incisions centimétriques. Mais dans ce cas, seule une régularisation du coin calcanéen est réalisée.

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La rupture du tendon d'achille

Il s'agit d'une pathologie assez fréquente, survenant à tout âge.

Là encore des éléments classiques favorisent la lésion : la sur-sollicitation sportive, l'âge, le surpoids de quelques kilos pris les mois précédents, le tabagisme, le chaussage trop plat, la prise d'antibiotiques fluoroquinolones...

A la partie basse distale du tendon, il existe une zone peu vascularisée située à 5-6 cm au dessus de son insertion calcanéenne, donc plus vulnérable.

Le tendon d'Achille est entouré d'une gaine  synoviale lui permettant de coulisser par rapport au plan cutané et osseux durant les mouvements de flexion/extension de cheville.

 

La rupture survient le plus souvent sur un tendon déjà fragilisé par une tendinite ancienne souvent passée inaperçue, ou en tout cas négligé devant l'apparition de quelques douleurs tendineuses lors de l'utilisation prolongée d'un chaussage trop plat.

Le geste générateur de l'accident est souvent anodin. Quelques exemples de la vie réelle : une montée de marche sur la pointe du pied, une accélération lors d'une course, un effort de poussée d'un bateau sur une cale de mise à l'eau, une chute d'un petit muret, une marche dans le sable avec un jeune enfant sur les épaules...

Le diagnostic :

Il est uniquement basé sur l'examen clinique ++++.

Il n'y a nul besoin d'une radio ou d'une échographie (et encore moins d'une IRM) pour faire le diagnostic.

L'interrogatoire retrouve une douleur modérée, en coup de fouet ou un claquement à la partie basse du tendon, survenue lors d'un effort et suivie d'une difficulté à la reprise de la marche, qui est malgré tout possible.

La palpation, effectuée à plat ventre, retrouve une douleur à la palpation du tendon d'Achille, avec un creux du tendon dans la zone de rupture située le plus souvent à 5-6 cm de la zone d'insertion tendineuse calcanéenne.

Du coté de la rupture le pied tombe à la verticale, ayant perdu l'équin physiologique (le pied en pointe).

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L'examen le plus fiable est le test de Thompson : le massage du mollet n'entraîne plus de mouvement de flexion plantaire du pied du coté de la rupture : test aréactif (plus que de parler d'un test positif ou négatif, mieux vaut utiliser la notion de test réactif ou aréactif qui évite dans les transmissions d'info de se méprendre).

   

Les examens complémentaires :

L'échographie ou l'IRM n'ont d'intérêt que lors d'un test de Thompson réactif (qui signe l'absence de rupture du tendon d'Achille), afin d'évaluer la qualité du tendon.

Sinon, en cas de test de Thompson aréactif, le diagnostic de rupture complète du tendon est fait. Demander un examen complémentaire n'a qu'une seule conséquence : retarder la mise en place du traitement adéquat orthopédique ou chirurgical...

De plus il n'est pas rare que le diagnostic échographique évoque une rupture partielle... Ce n'est jamais le cas. Il faut rester simple : soit le tendon est totalement rompu (test de Thompson aréactif), soit il ne l'est pas (test de Thompson réactif).

L'erreur échographique est causée par la méconnaissance anatomique de la rupture du tendon d'Achille. Effectivement cette rupture ne correspond par à une motte de beurre que l'on coupe en deux, mais plutôt à une dilacération d'une vieille corde. Il existe donc toujours des fibres tendineuses présentes dans la zone de rupture, entre les 2 moignons de tendons ressentis à la palpation. La présence de ces fibres tendineuses fait alors porter un faux diagnostic échographique de rupture partielle.

Rupture du tendon d'Achille gauche.

Test de Thompson aréactif.

Rupture du tendon d'Achille gauche.

Lors d'une rupture négligée ancienne, la continuité du tendon peut cliniquement paraître effective, par une cicatrisation de mauvaise qualité entre les 2 moignons tendineux créant une cicatrice tendineuse détendue. Une gêne à la marche est alors présente (gonflement de la cheville, manque de stabilité sur un pied, difficulté pour la pratique des escaliers, manque de propulsivité à la marche, course impossible...). La palpation et le test de Thompson sont alors douteux. Les examens complémentaires (échographie et IRM) ont alors un intérêt afin de confirmer le diagnostic.
 

Le traitement orthopédique non chirurgical :

Il est le plus souvent utilisé et doit être rigoureux.

Il a pour but de faire cicatriser le tendon par le rapprochement des extrémités tendineuses (les moignons du tendon).

Il dure 9 semaines, et associe :

- les 3 premières semaines, une immobilisation du membre inférieur par une résine cruro-pédieuse (du milieux de la cuisse à la pointe du pied) en maintenant le genou en légère flexion et la cheville et le pied en position équin (pied en pointe). Cette immobilisation a pour but de réduire la distance entre l'insertion proximale supérieure du muscle (au dessus du genou sur la face postérieure du fémur) et l'insertion distale inférieure du tendon (sur le calcanéum).

- puis les 3 semaines suivantes, est mise en place une botte en résine avec la cheville et le pied en position équin (le genou est libéré),

- enfin les 3 dernières semaines, une botte en résine en plaçant la cheville et le pied le plus possible à 90° par rapport à l'axe de la jambe.

Ensuite toute immobilisation est arrêtée.

La rééducation visant à retrouver la mobilité complète de la cheville et du pied est débutée.

La marche en appui au sol est reprise sous couvert d'un chaussage de ville (avec 1,5cm de talon) sous lequel est rajouté 2cm de talon par un cordonnier sous les 2 chaussures.

Pendant 15 jours ce chaussage est utilisé tel-quel puis ensuite les talons du cordonnier sont diminués de 5mm par semaine, afin de retrouver au bout de 6 semaines au total une marche avec un chaussage classique de ville.

Le traitement chirurgical :
Il est réservé à des cas particulier chez des patients sportifs, jeunes (inférieurs à 35 ans), non fumeurs, avec un état cutané parfait en regard de la zone tendineuse chirurgicale (peu d'oedème).

L'objectif est de retrouver une parfaite tension et tonicité du tendon restaurant l'équin physiologique, permettant de reprendre l'activité sportive, mais en limitant le risque de nécrose cutanée et donc d'infection post-opératoire.

L’hospitalisation est de 2 jours. L'intervention est réalisée sous rachi-anesthésie.
L'installation pendant l'intervention est en décubitus ventral, c'est-à-dire couché à plat ventre.

L'objectif est de réaliser une suture directe du tendon (bout à bout) permettant de rapprocher solidement les extrémités rompues.

L'intervention est réalisée "à ciel ouvert", par une cicatrice en regard de la zone de rupture d'environ 10 cm.

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Une immobilisation complémentaire post-opératoire est mise en place pour une durée de 6 semaines :

les 3 premières semaines, par une botte en résine, avec la cheville et le pied en position équin (pied en pointe),

- les 3 dernières semaine, par une nouvelle botte en résine, en plaçant la cheville et le pied le plus possible à 90° par rapport à l'axe de la jambe.

Après l'arrêt de l'immobilisation, le traitement est identique au traitement orthopédique.

La rééducation visant à retrouver la mobilité complète de la cheville et du pied est débutée.

La marche en appui au sol est reprise sous couvert d'un chaussage de ville (avec 1,5cm de talon) sous lequel est rajouté 2cm de talon par un cordonnier sous les 2 chaussures.

Pendant 15 jours ce chaussage est utilisé tel-quel, puis ensuite les talons du cordonnier sont diminués de 5mm par semaine, afin de retrouver, au bout de 6 semaines au total, une marche avec un chaussage classique de ville.