Les conflits antérieurs de la cheville

Introduction

Le syndrome du conflit antérieur de la cheville est à l'origine de douleurs de types mécaniques (lors de l'activité), survenant à la face antérieure de la cheville.

 

On peut le séparer en 2 pathologies distinctes :

- le conflit tissulaire antéro-latéral,

- le conflit osseux antérieur de la cheville.

Le conflit tissulaire antéro-latéral de la cheville

Il s'agit d'une pathologie qui survient principalement dans les suites d'une ou plusieurs entorses de la cheville.

Elle entraine une douleurs située sur la face antérieure de la cheville, dans l'angle antéro-latéral, entre le tibia, la fibula et la talus.

La lésion est intra-articulaire.

 

Elle peut être due à plusieurs causes différentes :

- une  interposition, au contact des os, du ligament talo-fibulaire antérieur, partiellement rompu ou désinseré,

- une réaction inflammatoire chronique de la synoviale, étendue ou localisée,

- une cicatrice fibreuse épaissie, du ligament tibio-fibulaire antérieur distal et notamment son faisceau accessoire inférieur (ligament de Bassett), qui frotte alors sur le bord antéro-latéral du talus, dans les mouvements de flexion dorsale de la cheville.

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Pied droit : localisation de la douleur du conflit tissulaire antéro-latéral de la cheville

Signes cliniques

Il n'est pas toujours facile de faire le diagnostic, car les symptômes ne sont pas spécifiques, et peuvent être rencontrés dans d'autres pathologies de la cheville.

La présentation habituelle associe :

- un antécédent d'entorse de la cheville, dans les mois précédents,

- une douleur localisée sur la face antérieure de la cheville souvent sur le bord antéro-latéral,

- un gonflement récidivant de la cheville lors des activités, qui signe la production de liquide articulaire(hydarthrose), qui évolue peu à peu, vers un gonflement antérieur de la cheville, correspondant à un épaississement de la synoviale (pannus synovial),

 - une raideur de la cheville, qui perd peu à peu sa souplesse,

-  voire une boiterie.

L'examen clinique va alors rechercher :

- une douleur de la gouttière antérograde-latérale de la cheville, à la palpation,

- qui est majorée par la mise en flexion dorsale de la cheville, ou en éversion,

- et qui augmente en attitude accroupie sur une jambe, voire dans le saut sur une jambe genou fléchi.

- La notion d'absence d'instabilité ressentie de la cheville est un élément supplémentaire.

Examens complémentaires

Le bilan radiographique initial de la cheville debout face et profil, permet d'écarter tout corps étranger osseux consécutif à un arrachement osseux, ou toute arthrose pouvant créer un conflit antérieur osseux.

 

L'IRM permet parfois de mettre en évidence un épaississement synovial ou ligamentaire. Elle retrouve l'épanchement synovial intra-articulaire.

Elle montre parfois une zone de souffrance osseuse en regard du bord antéro-latéral du dôme du talus.

 

L'arthro-scanner permet d'écarter le diagnostic différentiel de clapet cartilagineux post traumatique du bord latéral du talus, qui a la même présentation clinique.

Le traitement médical

Il comporte 3 éléments :

- une infiltration intra-articulaire de corticoïdes (Diprostène), permettant de traiter l'inflammation synoviale intra-articulaire,

- une rééducation, luttant contre l'enraidissement, et travaillant la stabilité de la cheville (renfort des tendons fibulaires, proprioception),

- la réalisation d'une paire d'orthèses plantaires (semelles orthopédiques) avec coin valgisant postéro-latéral.

Le traitement chirurgical

Il n'intervient qu'en cas d'échec d'un traitement médical initial bien conduit.

Il fait appel à l'arthroscopie de cheville, qui permet de réaliser l'ablation de la zone cicatricielle pathologique, à travers simplement 2 petites incisions centimétriques.

L'intervention est réalisée au bloc opératoire, sous rachi-anesthésie, et en ambulatoire.

Il n'y a pas besoin de mettre en place d'immobilisation par attelle ou botte en résine après l'intervention, mais une chaussette de contention est recommandée 24h/24 pendant 15 jours.

La marche en appui, qui doit rester limitée les premiers jours, est reprise dès le post opératoire.

Elle donne entre 80 et 90% d'excellents résultats.

L'arrêt de travail est de 1 à 3 semaines, en fonction de l'activité professionnelle.

Le sport est repris à 2 mois après une rééducation travaillant les mobilités et la stabilité de la cheville.

Le conflit osseux antérieur de la cheville

Il correspond à la prolifération d'éperons osseux, situés sur le bord antérieur du tibia et/ou du bord supérieur du col du talus voire sous malléolaires médiaux, qui viennent en butée principalement lors du mouvement de flexion dorsale de la cheville, déclenchant une douleur.

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On peut le séparer en 2 sous-unités distinctes:

- le conflit antérieur arthrosique, correspond à une prolifération osseuse sur le rebord antérieur articulaire du tibia : c'est un tableau d'arthrose débutante de la cheville, associant une usure et pincement du cartilage articulaire et la production d'ostéophytes (éperons osseux) au pourtour de l'articulation, et particulièrement sur sa face antérieure.

- le conflit osseux du sportif, sollicitant la cheville (football, danse...), où les éperons osseux apparaissent suite à des micro-traumatismes d'arrachement de la capsule articulaire, suite à des traumatismes en flexion dorsale ou flexion plantaire forcées.

Signes cliniques

Le développement de ces éperons sur la face antérieure de la cheville va limiter peu à peu l'angle de flexion entre le rebord antérieur du tibia et le col du talus, favorisant une raideur de la cheville par limitation de la flexion dorsale.

Lors du déroulé du pas, le contact entre les éperons osseux du talus et du tibia, fait apparaitre une douleur mécanique antérieure lors de l'appui, notamment à la descente des escaliers, pouvant aller jusqu'à l'apparition d'une boiterie.

Peu à peu, se développe un gonflement plus ou moins diffus de la cheville, par production de liquide synovial.
 

 

Examens complémentaires

Le conflit osseux va être confirmé sur des clichés de profil strict de la cheville, en flexion dorsale maximale. Ils permettent aussi de confirmer l'absence d'arthrose de la cheville, par le respect de l'épaisseur du cartilage articulaire.

Un arthro-scanner permet de confirmer la localisation exacte et l'importance des éperons osseux, et l'absence d'usure cartilagineuse.

 

On utilise généralement la classification de Scranton et Mac Dermett :

- type 1: éperon tibial de moins de 3 mm, sans atteinte du cartilage,

- type 2: éperon tibial de plus de 3 mm, avec une petite lésion cartilagineuse en regard,

- type 3: éperon tibial de plus de 3 mm, avec en regard sur la face dorsale du col talus, d'un éperon osseux. Un début de fragmentation des ostéophytes est souvent rencontré.

- type 4: volumineux éperons tibiaux et taliens, souvent fragmentés. C'est le stade ultime, qui témoigne d'une arthrose débutante.

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Traitement médical

Une infiltration intra-articulaire de corticoïdes (Diprostène) peut être tentée, afin de diminuer la production de liquide intra-articulaire et l'inflammation synoviale.

Le port de chaussures plates doit être évité. Il faut privilégier l'usage de chaussures avec un peu de talon, afin d'augmenter la réserve d'angulation en flexion dorsale, lors du passage du pas.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical ne doit être discuté qu'en cas d'échec d'un traitement médical bien conduit.

Dans le cadre du conflit osseux arthrosique, la régularisation sous arthroscopie des éperons osseux n'a que peu d'intérêt, car elle n'agit que temporairement et partiellement. L'arthrose va poursuivre son évolution.

En revanche, dans le conflit antérieur du sportif, le cartilage est respecté, et seuls les éperons osseux sont à l'origine des douleurs.

Dans les types 1, 2 et 3, le traitement consiste à réaliser l'ablation des éperons osseux, par arthroscopie de la cheville.

L'intervention est réalisée au bloc opératoire, sous rachi-anesthésie, et nécessite 2 jours d'hospitalisation.

Une botte en résine est réalisée dès la fin de l'intervention, et sera gardée 2 à 3 semaines, le temps de la cicatrisation.

Un traitement anticoagulant par piqure quotidienne est prescrit pendant 21 jours, avec surveillance des plaquettes 2 fois par semaine (surveillance du risque rare de thrombopénie immuno-allergique).

Il faut, pendant ces 2-3 semaines, plutôt garder le pied et la botte surélevés, afin d'éviter la survenue d'hématomes et d'oedèmes douloureux.

Pour la douche (assise sur chaise en plastique), il faut protéger la botte, pour ne pas la mouiller. Un système type Hydro-protec peut être acheté en pharmacie.

A 2-3 semaines de l'intervention, la botte est ôtée. Des soins de pansements sont ensuite à réaliser à domicile.

La marche en appui du pied est reprise progressivement, accompagnée de séances de rééducation chez un kinésithérapeute.

Des chaussettes de contention (de niveau 2) sont à porter pour favoriser le drainage pendant un mois.

L'arrêt de travail est de 4 à 6 semaines, en fonction de l'activité professionnelle.

Le sport est repris à 2 -3 mois après une rééducation, travaillant les mobilités et la stabilité de la cheville.