Prothèse Totale de Hanche

par voie antérieure mini-invasive, en ambulatoire.

Définition

L'intervention consiste à remplacer par une prothèse (composée de 3 à 4 pièces), l'articulation de la hanche détériorée et douloureuse, afin de retrouver le confort dans les mouvements et la marche.

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Depuis 2018, je réalise la mise en place des prothèses totales de hanches en ambulatoire.

Cette procédure en ambulatoire est possible grâce à l'utilisation de techniques modernes associant notamment :

la voie d'abord antérieure mini-invasive,

- un protocole RAAC péri-opératoire (Récupération Améliorée Après Chirurgie).

Cela permet, chez les patients en bonne santé, sans facteurs de risques médicaux et ayant un accompagnement familial efficace, de réaliser la mise en place de leur prothèse de hanche sur une journée, avec une entrée à la clinique le matin à 7h00 et un retour au domicile le soir vers 19h.

A côté de cette procédure, pour les patients plus fragiles, avec des facteurs de risques médicaux, ou pour ceux qui ne souhaitent pas l'ambulatoire, la sortie à domicile est organisée soit le lendemain de l'intervention, soit au bout de quelques jours.

Enfin pour les patients vivant seuls à domicile, une convalescence est organisée dans un centre proche de leur lieu de résidence. Dans ce cas l'entrée à la clinique est alors proposée la veille de l'intervention. La durée d'hospitalisation à la clinique est souvent plus prolongée le temps d'obtenir la place en centre.

Les matériaux d'une prothèse de hanche

 

Une prothèse de hanche est composée de 3 à 4 pièces:

une tige fémorale introduite dans le fémur, après la coupe du col fémoral et l'ablation de la tête fémorale,

un implant cotyloïdien (composé de 1 à 2 pièces) mis en place dans le cotyle osseux après réalisation d'un fraisage de la cavité,

une tête prothétique assemblée sur la tige fémorale, qui s'articule avec l'implant cotyloïdien (zone de frottement et d'usure).

Les matériaux et les modes de fixation sont évalués par la HAS (Haute Autorité de Santé), après avis technique de l'ANSM (Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et des produits de santé) avant d'être inscrits sur la liste des produits sécurisés utilisables en France et pris en charge par l'Assurance maladie.

Préparation de l'intervention

La consultation chirurgicale

Lors de votre consultation, l'indication de prothèse de hanche sera validée en fonction de vos douleurs et de l'échec, ou de l'insuffisance d'efficacité, du traitement médical précédent.

Après vous avoir montré ce qu'est une prothèse de hanche et vous avoir expliqué la technique opératoire ainsi que le bénéfice et les risques de cette intervention, il vous sera prescrit le protocole pré et post-opératoire.

Puis vous est remis le "dossier chirurgical" regroupant toutes les informations et ordonnances, nécessaires avant et après l'intervention.

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Afin de préparer votre intervention, il vous est demandé de réaliser un bilan radiographique de votre hanche, avec bille repère. Cette bille réalise un repère d'agrandissement de votre radio afin de déterminer, grâce à des calques et un logiciel informatique (Orthosize), la taille et le bon positionnement de votre prothèse.

Dès que ce bilan radio est réalisé, il doit être déposé au secrétariat, auprès d'Anaïs ma secrétaire, avant l'intervention, afin de réaliser les mesures nécessaires à la validation et la préparation de votre intervention.

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La consultation d'anesthésie

Elle a lieu, après la consultation chirurgicale, environ 3 semaines à 1 mois avant votre intervention.

Elle se déroule au sein du cabinet d'anesthésie, situé derrière la clinique, au 29 rue du Docteur Roux 56000 Vannes.

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Durant cette consultation, le médecin anesthésiste vérifie votre état de santé (résultat du bilan biologique prescrit pendant la consultation de chirurgie, et de la consultation de cardiologie), afin de s'assurer de l'absence de contre-indication médicale. Il vous explique les modalités d'anesthésie, leurs bénéfices et leurs risques. Il choisit avec vous le type d'anesthésie retenu, le plus souvent une rachi-anesthésie, ou une anesthésie générale.

Enfin il vous explique le protocole de modification de votre traitement habituel si besoin (anticoagulant, médicaments contre la tension ou pour le diabète...) et vous précise les horaires du jeûn pré-opératoire.

Vous devrez ensuite vous rendre à l'accueil de l'Hôpital Privé Océane afin de réaliser les démarches administratives.

Déroulé de l'intervention "en ambulatoire"

La veille au soir de l'intervention

Préparez bien votre sac : apportez bien vos documents d'identité, de carte vitale et de mutuelle ainsi que les résultats biologiques de votre carte de groupe sanguin et de RAI.

Vous devrez prendre une douche complète avec shampoing à la Bétadine scrub rouge (ou à l'Hibiscrub en cas d'allergie) afin de désinfecter votre peau, en vous glissant ensuite dans des vêtements et des draps propres.

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Vidéo réalisée par le laboratoire Mylan

Le lendemain matin, habillez vous de vêtements propres. L'objectif est de débarrasser votre peau de ses germes (Staphylocoque doré...) afin de diminuer le risque d'infection.

Hospitalisation à l'Hôpital Privé Océane

L'entrée à la clinique à lieu à 7h00 du matin, à jeun, selon les recommandations des anesthésistes.

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Vous serez alors hospitalisé pour la journée dans le service d'Orthopédie, situé au 2ème étage aile Est.

Vous serez accueilli dans le service par l'aide soignante et l'infirmière.

Vous devrez prendre à nouveau une douche complète à la Bétadine scrub rouge (ou Hibiscrub si allergie) afin de désinfecter une nouvelle fois toute votre peau.

Ensuite le brancardier vous descendra au bloc opératoire.

Au moment de votre admission, il faut signaler tout événement qui aurait pu arriver depuis votre dernière consultation : toute maladie (en particulier toute infection),tout problème de peau (plaie, infection, rougeur), tout changement de votre traitement médicamenteux, infiltration de votre articulation, prise d’un traitement qui vous avait été déconseillé, oubli d’un examen que vous deviez réaliser.

Il est toujours préférable de différer votre intervention si votre sécurité est en jeu.

Lors de votre hospitalisation, votre nom, prénom, date de naissance, l’intervention pour laquelle vous êtes hospitalisé(e), le côté de l’opération, vous seront demandés à de nombreuses reprises. Il s’agit de précautions à chaque prise en charge par un nouveau personnel, qui ont démontré leur efficacité pour assurer votre sécurité.

Anesthésie

L’intervention peut être pratiquée soit sous anesthésie du bas du corps (rachianesthésie), soit sous anesthésie générale.

Le plus souvent l'intervention est réalisée sous rachianesthésie.

Elle est réalisée directement en salle d'intervention par l'anesthésiste.

Installation

Durant l'intervention vous serez installé sur le dos, recouvert d'un système de chauffage (Bair-Hugger).

Les champs opératoires stériles sont mis en place par l'équipe chirurgicale comprenant l'infirmière, l'instrumentiste, le Dr FRIOUX, qui sont habillés de scaphandres chirurgicaux stériles, afin de diminuer le risque d'infection pendant l'intervention.

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La voie d'abord antérieure de hanche, mini-invasive

La voie d'abord encore la plus souvent utilisée en France pour mettre en place une prothèse de hanche est la voie postéro-latérale de Moore. L'incision cutanée est alors située à la face postérieure de la fesse. Elle se prolonge à travers les muscles fessiers pour rejoindre la face postérieure de l'articulation de la hanche où la capsule articulaire est ouverte.

Une voie d'abord moderne de la hanche est apparue dernièrement, moins traumatisante pour les tissus péri-articulaires, diminuant ainsi les douleurs post-opératoires et facilitant la reprise de la marche. Il s'agit de la voie antérieure de hanche, dite mini-invasive.

Il s'agit d'une voie d'abord décrite initialement par un français, le Professeur Judet, dans les années 1950. Cette voie nécessitait au départ la réalisation de l'intervention à l'aide d'une table orthopédique de traction sur laquelle le patient était installé. L'amélioration des techniques chirurgicales et l'adaptation des ancillaires (outils chirurgicaux nécessaires à la mise en place de la prothèse) permettent aujourd'hui de réaliser cette voie d'abord sans table orthopédique ce qui a permis son développement.

L'incision cutanée est située sur la face antérieure de la hanche. Il existe à ce niveau une zone de passage située entre le muscle tenseur du fascia-lata et le muscle Rectus Femoris qui permet, en glissant entre ces deux muscles, de rejoindre la face antérieure de la hanche, où sa capsule articulaire est incisée, permettant de rentrer dans l'articulation, sans lésion musculaire.

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Par cette voie d'abord, est réalisé la préparation du fémur (coupe du col fémoral, ablation de la tête du fémur et passage des râpes fémorales) et avivement par fraisage du cotyle.

Puis les 4 pièces de la prothèse sont mis en place.

La voie d'abord antérieure mini-invasive de la hanche permet d'accéder à l'articulation de la hanche sans sectionner aucun muscle, et sans traumatiser les muscles fessiers postérieurs nécessaires à la déambulation, ce qui permet de reprendre la marche plus facilement dans les heures suivant l'intervention, une fois l'anesthésie dissipée, en appui complet sur les 2  jambes.

Après l'intervention

Une fois l'intervention terminée, le patient est installé confortablement dans un lit-fauteuil. La surveillance est alors réalisée en salle de réveil jusqu'à la dissipation de l'anesthésie, qui survient habituellement vers 13h00.

Le patient est ensuite remonté par un brancardier, dans son lit-fauteuil, dans sa chambre où est servie une petite collation.

Une petite sieste bien méritée, et ensuite le kiné réalise une première séance de rééducation afin de mobiliser la hanche opérée et reprendre la marche dans le service.

En fin d'après-midi, le Docteur FRIOUX valide votre sortie et vous donne les dernières recommandations et les différents documents opératoires.

Le retour à domicile

Il se fait vers 18h30 - 19h00, accompagné de votre conjoint(e) ou famille, dans votre voiture habituelle.

Plusieurs points doivent être surveillés :


- La cicatrice :

Le pansement mis en place pendant l'intervention permet de prendre une douche. Il ne faut pas y toucher et ne pas le décoller, il protège la cicatrice. Il sera renouvelé par une infirmière de ville à domicile, selon les consignes du Dr FRIOUX. Les fils se résorbent tous seuls en 3-4 semaines, il ne faut donc pas les ôter.

- Le volume de la cuisse opérée : 

Au décours de l'intervention, la première semaine il est habituel de voir apparaitre de l'oedème sur la face antérieure de la cuisse, qui va peu à peu se drainer vers le genou et la cheville. Il est alors utile de glacer la cuisse.

En revanche dans les premières semaines si l'activité de marche est trop importante, au delà du raisonnable, le risque est l'apparition d'un oedème plus important voir d'un hématome. Il est donc important, les premières semaines après l'intervention, de respecter un repos nécessaire à la bonne cicatrisation sans complications.

Les patients nécessitant pour des raisons cardiaques un traitement habituel par antiagrégant (Kardégic, Plavix...) qui est repris après l'intervention ont habituellement des oedèmes et des ecchymoses plus importantes, ce qui nécessite plus de repos et de glaçage.

- Le traitement médical :

- Les médicaments contre la douleur (= antalgiques) : 

Habituellement la hanche opérée est peu douloureuse. Néanmoins, la cicatrice opératoire est rarement totalement indolore les premières semaines de cicatrisation, ce qui est normal. Il est donc nécessaire de suivre la prescription des antalgiques qui vous permettront d'assurer votre confort complet.

- Les anticoagulants (Lovenox): 

Ils sont indispensables pour diminuer le risque de phlébite et d’embolie pulmonaire, mais ils sont potentiellement dangereux. En excès, les anticoagulants peuvent occasionner des hémorragies ou des hématomes. En quantité insuffisante, ils ne protègent plus ou protègent moins bien contre le risque de phlébite.
Il ne faut jamais en modifier la dose ni la fréquence de prise par vous-même. Ce traitement  nécessite une surveillance  du taux de plaquettes 2 fois par semaine les 3 premières semaines.

- l'activité et les mouvements :

Le retour au domicile, le soir même de l'intervention, ne veut pas dire que tout est terminé. Bien au contraire, tout commence.

Effectivement les tissus et les os du fémur et du cotyle ont besoin de cicatriser durant les premières semaines, au risque sinon de voir apparaitre un hématome.

Il faut donc être modéré dans ses activités, et éviter les promenades en extérieur les 2 premières semaines, sources d'irritation des tissus non encore cicatrisés et potentiellement pourvoyeur d'hématomes.

Un seul mouvement est interdit pendant ce même délai : le mouvement d'hyper-extension de la hanche (notamment dans le lit), au risque d'entrainer une luxation de la prothèse, mieux vaut donc garder la hanche en flexion. En revanche il n'y a pas de risque en position assise.

Complications

 

Une intervention chirurgicale n’est JAMAIS un acte anodin.

Même si toutes les précautions sont prises, il n'y a pas de « risque zéro ». Lorsque vous décidez de vous faire opérer, vous devez en avoir conscience et mettre en balance les risques et le bénéfice attendu de cette intervention (la balance bénéfice/risque).

Des complications peuvent survenir pendant l’intervention :

  • Le saignement des tissus (y compris de l’os) est normal et habituel au cours d'une intervention, mais peut de façon rare, imposer le recours à une transfusion sanguine, même si l’intervention s’est parfaitement bien passée. C'est pourquoi afin de limiter ce risque le Docteur FRIOUX utilise un système d'épargne sanguine (Cell Saver), afin de limiter la perte sanguine due à l'intervention. Ainsi le saignement est récupéré grâce à une aspiration puis centrifugé et filtré après l'intervention, en salle de réveil, permettant de vous retranfuser immédiatement votre sang après l'intervention.

  • Une blessure des vaisseaux, surtout dans les interventions complexes, peut être à l’origine de saignements importants et avoir des conséquences vitales.

  • Une fracture peut survenir, favorisée par l’existence d’une fragilité osseuse (ostéolyse, ostéoporose...). 

  • Une blessure de nerfs peut entraîner des troubles durables voire définitifs tels qu’une paralysie partielle des mouvements du membre inférieur.

​Des complications peuvent survenir à distance de l’intervention :

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  • Les hématomes favorisés par une activité trop importante pendant principalement les 2 premières semaines après l'intervention. Il faut savoir pendant cette période se reposer et ne pas trop solliciter sa hanche.

  • L'infection post-opératoire (infection nosocomiale), est estimée à 1%. Elle peut être favorisée par l’infection d’une autre partie du corps (dents, peau...). Après l’opération, toute infection du site opératoire doit être signalée à votre chirurgien.

  • Les phlébites (qui touchent les grosses veines au-dessus du genou) sont dangereuses parce que les caillots peuvent migrer dans la circulation et boucher des artères essentielles (embolie pulmonaire).

  • La cicatrice peut rester sensible et il peut arriver que certaines zones autour de celles-ci aient perdues un peu de leur sensibilité.

  • Une inégalité de longueur peut exister avant l’intervention (les deux jambes n’ont pas toujours la même longueur) et n’est pas obligatoirement une complication après l’intervention. Le réglage millimétrique n’est pas possible.

  • La luxation de prothèse (l’articulation se déboite), est une complication possible surtout durant le premier mois postopératoire, période au cours de laquelle les tissus doivent cicatriser et les muscles maintenant l’articulation en place, retrouver leur tonus. Durant cette période l'hyper-extension de la hanche devra être évitée.

  • Parfois, certains tendons autour de la prothèse peuvent être irrités (psoas). Cela peut entraîner des douleurs lors de certains mouvements et nécessiter divers traitements, voire un nouveau geste chirurgical.

  • Usure : au fil du temps, la prothèse s’use. Cette usure peut être bien tolérée, mais elle va s’aggraver avec le temps et l’activité. Elle est variable selon le type de prothèse mais les nouveaux matériaux de frottement (céramique Biolox Delta et polyéthylène hautement réticulé) ont grandement diminué ce risque.

  • L’os avec son vieillissement (ostéoporose) peut se fissurer ou casser autour de la prothèse.

  • Dans des cas extrêmement rares, l’implant lui-même peut se casser.

  • Un bruit anormal peut apparaitre sans douleur lors de la marche ou de certains mouvements. Il est important de re-consulter avec un nouveau bilan radiographique. Cela peut être dû à un défaut de lubrification (défaut d'hydratation) ou à une défaillance d'un implant.

Remplacement de la Prothèse :

Le descellement : l’usure peut parfois abimer l’os autour de la prothèse et altérer la fixation de celle-ci. Elle va alors bouger à l'intérieur de l'os par des micro-mouvements qui font apparaitre la douleur. Il faut alors consulter rapidement.Lorsqu’une prothèse se détériore, il faut en général la remplacer. Les modalités de ce remplacement (= reprise de prothèse de hanche) sont très variables, allant du plus simple au plus compliqué selon les cas. En particulier, si l’os (bassin ou fémur) est très abimé, le remplacement de la prothèse peut être difficile : c’est pourquoi il est important de consulter régulièrement votre chirurgien pour surveiller l’état de votre hanche, et de prendre contact avec lui en cas de problème.

Prévention des infections à distance :

Une prothèse est un matériel inerte que vos défenses immunitaires ne peuvent protéger si une bactérie vient s’y fixer. Lors d’une infection à distance (plaie infectée, infection urinaire, gynécologique, dentaire, cutanée...) ou lors d’une autre intervention chirurgicale, même anodine (chirurgie dentaire, par exemple), des bactéries peuvent passer dans le sang et venir se fixer sur votre prothèse. Signalez donc avant tout soin que vous êtes porteur d’une prothèse et signalez toute fièvre ou infection à votre médecin traitant, afin qu’elle soit traitée rapidement.