Fracture du col du fémur

Définition et causes

 

La fracture de l'extrémité supérieure du fémur, communément appellée "fracture du col du fémur", regroupe en fait plusieurs entités classées, en deux grandes familles : les fractures cervicales (du col) et les fractures trochantériennes (du massif trochantérien).

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Les fractures cervicales (du col) : sont classées, le plus souvent, selon la classification de Garden (1961) en fonction du type de déplacement de la fracture, ce qui influence le choix du traitement:

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Les fractures trochantériennes (du massif trochantérien) : comprennent plusieurs types:

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Ces deux grandes familles de fractures sont opposées car elles ont des évolutions naturelles différentes.

En effet, au contact de la face postérieure du col du fémur chemine l’artère circonflexe postérieure, principal élément de vascularisation de la tête fémorale. Dans les fractures cervicales cette artère peut être lésée et entraîner une complication majeure : la nécrose de la tête fémorale.

En revanche cette artère circonflexe postérieure n’est pas atteinte dans les fractures trochantériennes. Dans ces fractures il n'y a donc pas habituellement de risque de nécrose de la tête fémorale.

La fracture de l'extrémité supérieure du fémur touche essentiellement les personnes âgées et plus particulièrement les femmes âgées.

Leur survenue peut alors être responsable d’une perte d’autonomie.

Chaque année, près de 80 000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont recensées en France.

À peine 6 % des fractures concernent des personnes de moins de 55 ans, mais alors le plus souvent dans le cadre d'un traumatisme à haute énergie (accident de voiture, chute d'un toit...).

Chez la personne âgée cette fracture est favorisée par des facteurs de risque: 

  • l’ostéoporose, maladie osseuse fréquente caractérisée par une diminution de la densité des os qui provoque une fragilité du squelette. L’ostéoporose touche les deux sexes mais les femmes sont atteintes plus précocement que les hommes, à partir de la ménopause. 

  • les chutes à répétition, qui peuvent avoir des causes multiples (baisse de vision, prise de sédatifs, maladies neurologiques, troubles métaboliques, inadaptation du logement, faiblesse du sujet etc.)

  • col du fémur naturellement long.

 

Signes cliniques  

 

Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur se manifestent par une douleur brutale importante de la hanche au niveau de l’aine. L’impotence fonctionnelle est totale rendant la marche et l'appui sur le membre traumatisé impossibles.

Cliniquement, le membre inférieur est généralement:

                                                                   raccourci

 

                                                    en rotation externe.

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Parfois, la douleur est moins importante avec une impotence fonctionnelle limitée en cas de fracture cervicale engrénée (fracture du col Garden I).

Les radiographies confirment le diagnostic et précisent la localisation et le type de fracture.

Les différents traitements

Il existe différentes techniques pour traiter une fracture de l’extrémité supérieure du fémur. Il dépend :

  • du type de fracture ;

  • de l’état de la hanche (présence d’arthrose ou non) ;

  • de l’état de général (âge, maladie chronique, autonomie physique, état psychique).

Le traitement fonctionnel non chirurgical est préféré chez les patients autonomes valides, dans les fractures cervicales dites stables (Garden I et II) engrenées qui peuvent consolider spontanément. L'appui sur la jambe fracturée est alors interdit pendant 6 semaines (béquilles, fauteuil roulant...), le temps de la consolidation osseuse.

Le traitement chirurgical regroupe 2 traitements différents :

- soit la réduction de la fracture et son ostéosynthèse qui vise à stabiliser l’os fracturé afin d'éviter son déplacement secondaire grâce à du matériel (vis, plaques, clou, etc.).

D'une façon générale c'est le traitement à privilégier chez le patient jeune dans tous les types de fractures, en urgence, afin de diminuer le temps de traumatisme de l'artère circonflexe postérieure et ainsi préserver la vitalité de la tête fémorale afin d'éviter sa nécrose. Ce risque est malheureusement à surveiller car même après une intervention parfaitement réalisée la nécrose peut survenir, généralement dans les 2 ans qui suivent la fracture.

Chez le patient âgé, l'ostéosynthèse est réalisée dans les fractures trochantériennes et dans quelques fractures cervicales peu déplacées (Garden I, II et III).

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- soit la mise en place une prothèse de hanche :

Chez le patient âgé elle est réalisée dans les fractures cervicales déplacées (Garden III et IV) et chez les patients où il est impossible de respecter un non appui sur la jambe traumatisée pendant 6 semaines, et chez qui il est nécessaire d'assurer une reprise de la marche et de l'autonomie rapide.

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Il existe différents types de prothèses :

  • la prothèse cervico-céphalique (de Moore) : c'est une prothèse monobloc où seuls la tête et le col du fémur sont remplacés. Ce type de prothèse est utilisé chez les patients très âgés, dont l’articulation n’est pas usée par l’arthrose.

  • la prothèse intermédiaire : la tête et le col du fémur sont remplacés par une prothèse constituée de 3 pièces. En revanche, comme pour la prothèse de Moore, le cotyle est laissé intact. Elle est utilisée lorsqu'il n'y a pas d'arthrose.

  • la prothèse totale de hanche : c’est le même type de prothèse qui est utilisé pour traiter une arthrose de hanche (coxarthrose). Elle est posée dans le cas de fractures déplacées, surtout si la hanche est déjà touchée par l’arthrose.

Complications

 

Tout est mis en place pour que l'évolution soit favorable et que la personne opérée marche à nouveau le plus rapidement possible. Cependant l’intervention chirurgicale et l’hospitalisation peuvent avoir des complications, plus particulièrement chez la personne âgée, avec notamment :

Les complications générales :

Elles sont favorisées par l’hospitalisation et l’alitement prolongé :

  • phlébite, embolie pulmonaire,

  • infection pulmonaire ou infection urinaire,

  • escarre (plaie de la peau liée à sa compression prolongée),

  • confusion mentale,

  • perte d’autonomie,

  • aggravation d’une maladie déjà existante (exemple : problème cardiaque, aggravation d’un diabète...),

  • décès,

  • ....

 

Les complications orthopédiques :

  • la pseudarthrose qui correspond à la non consolidation de la fracture. Elle nécessite une nouvelle intervention chirurgicale,

  • la nécrose de la tête fémorale. Elle est consécutive à la lésion de l'artère circonflexe postérieure lors de la fracture du col du fémur. Elle apparaît habituellement dans les 2 années qui suivent la fracture et se traduit par des douleurs de l’aine et une difficulté à marcher de plus en plus importante,

  • l'infection post-opératoire (nosocomiale). Elle peut se développer rapidement, ou tardivement dans la première année,

  • un racourcissement de la longueur du membre inférieur du côté de la fracture dû à l'impaction de la fracture. Elle est fréquente et inéluctable. Une simple talonnette permet alors de la compenser,

  • la luxation (déboitement) de la prothèse. Cette situation survient en général peu de temps après l’intervention, suite à un faux mouvement accidentel,

  • un déplacement du matériel mis en place dans l'os trop fragilisé par l'ostéoporose. Cela nécessite alors une reprise chirurgicale le plus souvent,

  • une complication vasculaire ou neurologique per-opératoire,

  • ....