Prothèses du Genou

Introduction

 

La mise en place d'une prothèse de genou est une intervention chirurgicale, réalisée par un chirurgien orthopédiste, qui remplace une partie ou la totalité de l'articulation du genou détérioré et douloureux par une prothèse, afin de retrouver le confort dans les mouvements et la marche.

 

Comme toujours, ce traitement chirurgical n'intervient qu'en dernier recours, après l'échec d'un traitement médical bien conduit, associant habituellement:

-  de la rééducation afin de retrouver la flexion complète (ou au moins supérieure à 120°, permettant de descendre normalement un escalier) et la musculation du quadriceps,

-  des médicaments contre la douleur (paracétamol, codéine, tramadol, anti-inflammatoire...),

-  et parfois une infiltration intra-articulaire du genou associant acide hyaluronique et corticoides (sous contrôle radio).

Il existe principalement 3 types de prothèses du genou:

- la prothèse unicompartimentale (PUC), médiale le plus souvent, mais aussi latérale voire fémorale-patellaire,

- la prothèse totale de genou (PTG), qui remplace toute l'articulation du genou,

- les prothèses complexes, utilisées dans les changements de prothèse (prothèses de reprise chirurgicale) ou dans les cas de lésions ligamentaires chez les patients âgés (prothèses à charnière).

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La prothèse unicompartimentale du genou (PUC)

La prothèse unicompartimentale a pour objectif, de ne remplacer que la partie du genou qui est usée par l'arthrose. Les autres surfaces articulaires, non atteintes par l'arthrose, et tous les ligaments du genou, sont conservés.

Dans 90% des cas elle est mise en place pour une arthrose entre le fémur et le tibia sur le bord médial du genou (PUC médiale), parfois, sur le bord latéral (PUC latérale). Exceptionnellement, c'est une arthrose entre le fémur (Trochlée) et la rotule (Patella) qui nécessite la mise en place d'une prothèse, souvent dans un contexte de dysplasie (rotule et trochée trop plates et sub-luxation latérale de la rotule). On parle alors de prothèse fémorale-patellaire.

Indication de la prothèse unicompartimentale médiale

L’arthrose fémoro-tibiale médiale est la plus fréquente. Elle apparait souvent après une ancienne méniscectomie, et/ou chez les patients avec un genu-varum important (jambe arquée comme Lucky-Luke).

 

Certains critères sont important pour le choix de cette intervention et sa bonne réussite :

- l'usure cartilagineuse médiale doit être importante, et localisée dans la partie antérieure de l'espace fémoro-tibial médial,

- les ligaments croisés doivent être intacts (d'où l'usure antérieure),

- le surpoids ne doit pas être excessif,

- l'ostéoporose ne doit pas être importante, afin que l'os du tibia puisse supporter l'appui de la prothèse sans risquer de s'effondrer,

- l'axe du membre inférieur ne doit pas dépasser 10° de varus, et doit être réductible par un mouvement de valgus,

- l'espace fémorale-tibial latéral ne doit pas être usé,

- sur l’articulation fémoropatellaire on peut accepter une certaine usure sur le bord médial,

- les arthroses inflammatoires (polyarthrite rhumatologique...) doivent être évitées.

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Les matériaux d'une PUC

La PUC est fait de 3 composantes :

- un implant fémoral, qui remplace le cartilage usé du fémur,

- un patin qui permet le glissement entre les 2 implants,

- un implant tibial, qui remplace le cartilage usé du tibia.

L'implant fémoral et l'implant tibial sont mis en place habituellement sans ciment, c'est à dire sans "colle", directement impactés dans l'os qui va repousser sur les implants.

Ils sont fait dans un alliage de Chrome-Cobalt-molybdène.

Le patin est formé de Polyéthylène à très haute densité (UHMWPE), radio-transparent, qui est invisible à la radio..

La mise en place d'une PUC est une intervention moins invasive que la mise en place d'une prothèse totale.

Les risques post-opératoires sont les mêmes, mais la récupération post-opératoire est plus rapide et plus facile pour le patient.

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La prothèse totale de genou (PTG)

L'objectif de la mise en place d'une prothèse totale de genou (arthroplastie totale de genou) est de soulager les douleurs dues à la détérioration des surfaces articulaires du genou par l'arthrose. Elle permet aussi d’améliorer la mobilité et, dans certains cas, la stabilité du genou, lors de rupture précédente des ligaments croisés.

 

Sa nécessité intervient toujours, après échec d'un traitement médical initial bien conduit.

Elle consiste à remplacer toutes les surfaces articulaires du genou (fémur, tibia +/- rotule) endommagées par l'arthrose, par des composants mécaniques artificiels qui reprennent la forme des 3 os. Pendant l'intervention, les ligaments croisés du genou sont réséqués, mais leur fonction est remplacée par la forme particulière de la prothèse, assurant la stabilité finale du genou.

Une prothèse totale de genou est composée de 4 pièces :

- l'implant fémoral, qui est positionné sur l'extrémité inférieure du fémur, et reprend la forme de celle-ci,

- l'implant tibial, qui remplace l'extrémité supérieure du tibia,

- le plateau (ou insert) tibial, qui est clipsé sur l'implant tibial et dont la face supérieure assure la zone de glissement avec l'implant fémoral. Sa forme est adaptée afin de remplacer la fonction de stabilisation des ligaments croisés.

- l'implant rotulien (patellaire), est mis en place au niveau de la face postérieure articulaire de la rotule, et assure le glissement de celle-ci sur la face antérieure de l'implant fémoral qui est creusé comme la trochlée.

 
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La prothèse totale de genou est constituée de différents matériaux pour chaque pièce :

- la pièce fémorale est en alliage de Chrome-Cobalt, ou en Oxynium (qui est encore plus lisse, afin de diminuer le risque d'usure),

- la pièce tibiale est en Titane,

- le plateau tibial et l'implant rotulien sont en Polyéthylène à très haute densité (UHMWPE), radio-transparent, qui est invisible à la radio.

Dans les cas de patients allergiques au métaux (Nickel...) mieux vaut mettre en place un implant fémoral en Oxynium, car l'alliage de Chrome-Cobalt en contient.

La prothèse est habituellement fixée à l’os à l'aide de ciment chirurgical (PMMA), mais peut aussi être simplement impactée sur l'os s'il est de très bonne qualité.

Le ciment chirurgical PMMA (polyméthylméthacrylate) est un polymère qui durcit en quelques minutes. Il contient trois additifs : un antibiotique (Gentamycine) pour éviter les infections, de la chlorophylle qui le colore en vert, pour améliorer sa visibilité lors de l’opération et du dioxyde de zirconium, pour qu’il apparaisse sur les radiographies.

Organisation de l'intervention (PUC et PTG)

La consultation chirurgicale

Lors de votre consultation avec le Docteur FRIOUX, l'indication et le type de prothèse de genou sera validé, en fonction de vos douleurs, du type d'arthrose et de l'échec ou de l'insuffisance d'efficacité du traitement médical précédent.

Après vous avoir expliqué le type de prothèse et vous avoir expliqué la technique opératoire ainsi que le bénéfice et les risques de cette intervention, le Docteur FRIOUX vous exposera le protocole pré et post-opératoire.

Il vous remettra le "dossier chirurgical" regroupant toutes les informations et ordonnances nécessaires avant et après l'intervention.

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Afin de préparer votre intervention, il vous est notamment demandé de réaliser un bilan radiographique spécifique de votre genou

Dès que ce bilan radio est réalisé, il doit être déposé au secrétariat du Dr FRIOUX avant l'intervention, afin de réaliser les mesures nécessaires à la validation et la préparation de votre intervention.

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La consultation d'anesthésie

Elle a lieu, après la consultation chirurgicale, environ 3 semaines à 1 mois avant votre intervention.

Elle se déroule au sein du cabinet d'anesthésie, situé derrière la clinique.

Durant cette consultation, le médecin anesthésiste vérifie votre état de santé (résultat du bilan biologique prescrit pendant la consultation de chirurgie, et de la consultation de cardiologie), afin de s'assurer de l'absence de contre-indication médicale. Il vous explique les modalités d'anesthésie, leurs bénéfices et leurs risques. Il choisit avec vous le type d'anesthésie retenu.

Enfin il vous explique le protocole de modification de votre traitement habituel si besoin (anticoagulant, médicaments contre la tension ou pour le diabète...) et vous précise les horaires du jeûne pré-opératoire.

Vous devrez ensuite vous rendre à l'accueil de l'Hôpital Privé Océane afin de réaliser les démarches administratives.

Déroulé de l'intervention

La veille au soir de l'intervention

Préparez bien votre sac : apportez bien vos documents d'identité, de carte vitale et de mutuelle ainsi que les résultats biologiques de votre carte de groupe sanguin et de RAI.

Vous devrez prendre une douche complète avec shampoing à la Bétadine scrub rouge (ou à l'Hibiscrub en cas d'allergie) afin de désinfecter votre peau, en vous glissant ensuite dans des vêtements et des draps propres.

Le lendemain matin habillez vous de vêtements propres. L'objectif est de débarrasser votre peau de ses germes (Staphylocoque doré...) afin de diminuer le risque d'infection.

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Vidéo réalisée par le laboratoire Mylan

Hospitalisation à l'Hôpital Privé Océane.

L'entrée dans la clinique à lieu soit la veille, soit le matin même de l'intervention, en fonction de votre heure de passage au bloc-opératoire.

Si votre intervention a lieu le jour même, il faut venir à jeun, selon les recommandations des anesthésistes.

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Vous serez alors hospitalisé dans le service d'Orthopédie, situé au 2ème étage aile Est.

Vous serez accueilli dans le service par l'aide soignante et l'infirmière.

Vous devrez prendre à nouveau une douche complète à la Bétadine scrub rouge (ou Hibiscrub si allergie).

L'objectif est de désinfecter une nouvelle fois toute votre peau, pour, à nouveau, diminuer le risque d'infection.

Ensuite le brancardier vous descendra au bloc opératoire.

Au moment de votre admission, il faut signaler tout événement qui aurait pu arriver depuis votre dernière consultation : toute maladie (en particulier toute infection) problème de peau (plaie, infection, rougeur), tout changement de votre traitement médicamenteux, infiltration de votre articulation, prise d’un traitement qui vous avait été déconseillé, oubli d’un examen que vous deviez réaliser.

Il est toujours préférable de différer votre intervention si votre sécurité est en jeu.

Lors de votre hospitalisation, votre nom, l’intervention pour laquelle vous êtes hospitalisé(e), le côté de l’opération, vous seront demandés à de nombreuses reprises. Il s’agit de précautions qui ont démontré leur efficacité pour assurer votre sécurité.

Anesthésie

L’intervention peut être pratiquée soit sous anesthésie du bas du corps (rachianesthésie), soit sous anesthésie générale.

Le plus souvent l'intervention est réalisée sous rachianesthésie.

Elle est réalisée directement en salle d'intervention par l'anesthésiste.

Installation

Durant l'intervention le patient est installé sur le dos, recouvert d'un système de chauffage (Bair-Hugger).

Les champs opératoires stériles sont mis en place par l'équipe chirurgicale (l'infirmière, l'instrumentiste, le Dr FRIOUX).

Ils sont habillés de scaphandres chirurgicaux stériles, afin de diminuer le risque d'infection pendant l'intervention.

Après l'intervention

Une fois l'intervention terminée, le patient est ré-installé confortablement dans sont lit. La surveillance est alors poursuivie, en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), jusqu'à la dissipation de l'anesthésie.

Le patient est ensuite remonté par un brancardier dans son lit, dans sa chambre où est servi une petite collation.

Une petite sieste ensuite bien méritée.

 

La rééducation est ensuite débutée afin de mobiliser le genou opéré, et reprendre la marche avec cannes.

Elle est prolongée pendant 1 mois dans le cadre d'une prothèse unicompartimentale, et plutôt 2-3 mois pour une prothèse totale.

Le retour à domicile

Le temps d'hospitalisation est habituellement de 2 à 5 nuits.

Votre retour à domicile se fait accompagné de votre conjoint(e) ou famille, dans votre voiture habituelle.

Pour les patients vivant seuls à domicile, une convalescence dans un centre est organisée, proche de leur lieu de résidence.

Dans ce cas l'entrée à la clinique est alors proposée la veille de l'intervention. La durée d'hospitalisation à la clinique est souvent prolongée, le temps d'obtenir la place en centre.

Plusieurs points doivent être particulièrement surveillés après votre sortie de la clinique :


- La cicatrice :

Le pansement mis en place pendant l'intervention permet de prendre une douche. Il ne faut pas y toucher et ne pas le décoller, il protège la cicatrice. Il sera renouvelé par une infirmière de ville, à domicile, selon les consignes du Dr FRIOUX. Les fils se résorbent tous seuls en 3-4 semaines, il ne faut donc pas les ôter.

- Le volume du genou opéré : 

Au décours de l'intervention, la première semaine, il est habituel de voir apparaitre de l'oedème autour du genou, voir même des ecchymoses  qui vont peu à peu se drainer vers la cheville.

C'est pourquoi il est important de porter un bas de contention 24h/24 les 2 premières semaines après l'intervention, afin de diminuer le risque de survenue des hématomes et drainer le genou. Il est utile de glacer le genou.

En revanche dans les premières semaines si l'activité de marche est trop importante, au delà du raisonnable, le risque est l'apparition d'un oedème plus important voir d'un vrai hématome. Il est donc important, les premières semaines après l'intervention, de respecter un repos nécessaire à la bonne cicatrisation sans complications.

- Le traitement médical :

- Les médicaments contre la douleur (antalgiques) : 

Habituellement le genou opéré est modérément douloureux. Néanmoins, la zone opératoire est rarement indolore les premières semaines de cicatrisation, ce qui est normal. Il est donc nécessaire de suivre la prescription des antalgiques qui vous permettront d'assurer votre confort.

- Les anticoagulants (Lovenox): 

Ils sont indispensables pour diminuer le risque de phlébite et d’embolie pulmonaire, mais ils sont potentiellement dangereux. En excès, les anticoagulants peuvent occasionner des hémorragies ou des hématomes. En quantité insuffisante, ils ne protègent plus, ou protègent moins bien, contre le risque de phlébite.
Il ne faut jamais modifier la dose, ni la fréquence des prises, vous-même. Ce traitement  nécessite une surveillance  du taux de plaquettes 2 fois par semaine les 3 premières semaine, puis ensuite une fois par semaine jusqu'à la fin du traitement, afin de surveiller le risque de survenue d'une complication très rare : la thrombopénie induite par 
l'héparine.

- l'activité et les mouvements :

Les tissus et les os opérés du fémur et du tibia ont besoin de cicatriser durant les premières semaines au risque sinon de voir apparaitre un hématome. Il faut donc être modéré dans ses activités et éviter les promenades en extérieur les 2 premières semaines, sources d'irritation des tissus non encore cicatrisés et potentiellement pourvoyeur d'hématome.

Cependant, la mobilisation douce du genou et la marche sont à encourager, ensuite, afin de favoriser la récupération.

Complications des prothèses de genou

 

Un acte chirurgical n’est JAMAIS un acte anodin. Quelles que soient les précautions prises, des complications sont toujours possibles. Lorsque vous décidez de vous faire opérer, vous devez en avoir conscience et mettre en balance les risques avec le bénéfice attendu d’une intervention (= balance bénéfice/risque).

Des complications peuvent survenir pendant l’intervention :

  • Le saignement des tissus (y compris de l’os) au cours de l’intervention est normal, mais peut parfois imposer le recours à une transfusion sanguine, même si l’intervention s’est parfaitement bien passée.

  • Une blessure des vaisseaux, surtout dans les cas complexes, peut être à l’origine de saignements très importants et avoir des conséquences vitales.

  • Une fracture favorisée par l’existence d’une fragilité osseuse (= ostéoporose). 

  • Une blessure de nerfs peut entraîner des troubles durables voire définitifs tels qu’une paralysie partielle du membre inférieur.

Complications pouvant survenir à distance de l’intervention :​​

  • Hémorragies secondaires et hématomes.

  • Infection du site opératoire qui peut être favorisée par l’infection d’une autre partie du corps (dent, peau...). Après l’opération, toute infection quelle qu’en soit la localisation doit être signalée à votre chirurgien.

  • Les phlébites proximales (qui touchent les grosses veines au-dessus du genou) sont dangereuses parce que les caillots sont gros, peuvent migrer dans la circulation et boucher des artères essentielles (= embolie, pulmonaire surtout).

  • Certaines cicatrices restent sensibles et il peut arriver que certaines zones autour de celles-ci aient perdu un peu de leur sensibilité.

  • Parfois, certains tendons autour de la prothèse peuvent être irrités. Cela peut entraîner des douleurs lors de certains mouvements et nécessiter divers traitements, voire un nouveau geste chirurgical.

  • Usure : Au fil du temps, la prothèse s’use. Cette usure peut être bien tolérée, mais elle va s’aggraver avec le temps et l’activité. Elle est variable selon le type de prothèse et les nouveaux matériaux de frottement ont grandement diminué ce risque.

  • Le descellement : L’usure peut parfois abimer l’os autour de la prothèse et altérer la fixation de celle-ci.

  • L’os avec son vieillissement peut se fissurer ou casser autour de la prothèse.

  • Dans des cas extrêmement rares, l’implant lui-même peut se casser.

  • Un bruit anormal peut apparaitre sans douleur lors de la marche ou de certains mouvements. Il est important de revoir votre chirurgien. Cela peut être dû à un défaut de lubrification ou à une défaillance d'un implant.

Remplacement de la Prothèse :

Lorsqu’une prothèse se détériore, il faut en général la remplacer. Les modalités de ce remplacement (= reprise de prothèse de genou) sont très variables, allant du plus simple au plus compliqué selon les cas. En particulier, si l’os est très abimé, le remplacement de la prothèse peut être difficile : c’est pourquoi il est important de réaliser une radio du genou, tous les 3 ans, ,pour surveiller l’état de votre genou, et prendre contact avec votre chirurgien, en cas de problème.

Prévention des infections à distance :

Une prothèse est un matériel inerte, que vos défenses immunitaires ne peuvent protéger, si une bactérie vient s’y fixer. Lors d’une infection à distance (plaie infectée, infection urinaire, gynécologique, dentaire, cutanée...) ou lors d’une autre intervention chirurgicale, même anodine (chirurgie dentaire, par exemple), des bactéries peuvent passer dans le sang et venir se fixer sur votre prothèse. Signalez donc avant tout soin, que vous êtes porteur d’une prothèse, et signalez toute fièvre ou infection à votre médecin traitant, afin qu’elle soit traitée rapidement.