Nécrose de la tête fémorale

 

 

Définition

 

La nécrose de la tête du fémur est une maladie de la hanche, non pas liée comme l'arthrose à une usure détruisant le cartilage, mais liée à une nécrose osseuse (ostéonécrose = mort des cellules osseuses) à l'intérieur de cette tête, due à une ischémie (arrêt de l'arrivée du sang) par obstruction d'une des artères de la tête fémorale.

La tête fémorale est vascularisée par un réseau de petites artères, comme un système racinaire, dont l'une d'elles se bouche et entraîne une ischémie de l'os qui va alors devenir douloureux, puis mourir entraînant sa fragilité et finalement son enfoncement sous le poids de l'appui lors de la marche. La tête fémorale perd alors sa sphéricité (elle n'est plus ronde), s'use rapidement et devient douloureuse comme dans l'arthrose.

Etiologie

La nécrose atteint le plus souvent les sujets jeunes, autour de 45 ans.

Dans 1/3 des cas, on ne retrouve pas de cause. La nécrose est alors dite idiopathique (sans cause).

 

Dans 2/3 des cas elle est secondaire à une cause : 

     -  nécroses favorisées par la consommation d'alcool importante, la corticothérapie, la goutte, une déséquilibre du cholestérol,

     -  nécroses post-traumatiques : après fractures du col, luxations, ou après simples contusions de la tête du fémur,

     -  nécroses baro-traumatiques : accident de plongée, maladies des caissons,

     -  nécroses post-radiothérapiques: après une irradiation,

     -  nécroses survenant au cours de certaines maladies : Drépanocytose, lupus érythémateux disséminé, maladie de GAUCHER.

 

Anatomie

 

La nécrose de la tête fémorale est généralement localisée à la partie supérieure et antérieure de la tête fémorale (là où la zone d'appui est importante). Elle n'atteint donc pas toute la tête fémorale.

De plus, la zone de nécrose n'est pas extensible, elle reste localisée à la zone initiale et ne s'étend pas comme une tache d'huile.

Il ne faut donc pas craindre durant l'évolution de la maladie une atteinte progressive de toute la tête du fémur, mais plutôt une modification de la solidité de l'os atteint par la nécrose, qui peut au final entraîner un effondrement de la périphérie aboutissant à la perte de la sphéricité de la tête fémorale, qui va alors favoriser la survenue d'une arthrose par frottement inadéquat.

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Clinique

 

La douleur de la hanche n'a rien de caractéristique et pourrait correspondre à une coxarthrose (arthrose de la hanche).

Elle est généralement située dans le pli inguinal (l'aine).

Elle est présente le matin au réveil, puis dans la journée lors de la marche et enfin le soir au repos ou au coucher après une journée bien active.

Radiologie

 

En début d'évolution : la radio est normale.

C'est l’IRM qui permet de faire le diagnostic, avant les signes radiologiques.

 

Les signes radiographiques sont plus tardifs :

Ils apparaissent de façon décalée par rapport à la douleur. Ce décalage est de quelques mois.

- L'interligne cartilagineux et le cotyle osseux restent normaux.

- Le signe de la coquille d'œuf : zone hyper transparente linéaire, située sous l'os sous-chondral de la partie supérieure de la tête.

- Une densification irrégulière de la tête fémorale apparaît à sa partie centrale ou supéro-externe

- Une perte de la sphéricité de la tête fémorale apparaît ensuite par enfoncement du contour de la tête à la partie supérieure.

Tous ces signes sont mieux vus sur un cliché de face ascendant de 30° de la hanche.

A un stade ultérieur, la tête est complètement nécrosée et s’effondre, à l'origine d'une coxarthrose (arthrose de la hanche).

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Evolution

 

L’évolution des nécroses est souvent lente.

- Les formes unilatérales sont, parfois, assez bien tolérées, et peuvent être découvertes fortuitement sur une IRM réalisée pour une autre cause. Dans les autres cas, la douleur de hanche apparaît rapidement dans le pli de l'aine, jusqu'à devenir invalidante et entraîner une boiterie. Habituellement les mobilités de la hanche restent conservées.

 

- Les formes bilatérales sont les plus gênantes. Les douleurs sont invalidantes et s'accompagnent d'un enraidissement.

 

- Certaines formes ont un mauvais pronostic :

       -  les formes avec usure rapide de l'épaisseur du cartilage, parfois en un an, avec perte de sphéricité de la tête fémorale,

       -  les formes où la nécrose est étendue,

       -  les formes survenant chez des sujets lourds.

Traitement

 

- Au stade de début, le traitement est médical associant médicaments contre la douleur (paracétamol, codéine, anti-inflammatoire...), et mise en décharge de la hanche douloureuse (marche avec deux béquilles sans appuyer sur la jambe) pendant 1 à 2 mois.

Si les douleurs résistent au traitement médical une prise en charge chirurgicale est justifiée:

- en cas de respect de la sphéricité de la tête fémorale (tête restée ronde sans enfoncement) le forage de la tête fémorale permet de décomprimer la pression veineuse (diminution des douleurs) et d'obtenir une certaine cicatrisation de la zone nécrosée. On y associe souvent une greffe osseuse.

 

- Au stade de nécrose effondrée, avec perte de sphéricité de la tête fémorale, si les douleurs sont invalidantes et non calmées par le traitement médical, on peut proposer la mise en place d'une prothèse de hanche.