Métatarsalgies et arthrose du médio-pied

Définition

Les métatarsalgies correspondent aux douleurs, se projetant sous l’avant du pied, au niveau de l'appui au sol des têtes des métatarsiens (os du pied à la base des phalanges des orteils).

Anatomie

Il y a 5 métatarsiens dans l'avant pied. Ce sont des os longs et parallèles, qui se prolongent par les phalanges (le squelette des orteils).

 

Les articulations entre les métatarsiens et les phalanges (articulations métatarso-phalangiennes) sont très mobiles, et permettent de se porter sur la pointe du pied.

La base des métatarsiens s'articules avec les os du média-pied : les os cunéiformes pour les 3 premiers et l'os cuboide pour les 2 derniers. Ces articulations sont très peu mobiles.

Elles sont situées de façon arciforme et forment l'interligne de Lisfranc.

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La longueur des métatarsiens est normalement progressive, diminuant du 1er au le 5ème, selon une courbe harmonieuse.

De profil, l'axe des métatarsiens plonge vers l'avant et le sol.

 

Cette harmonie d’axe et de longueur, des cinq métatarsiens, permet une répartition harmonieuse des forces et des contraintes  d'appui de l’avant pied.

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Les métatarsalgies mécaniques

Lorsque cette harmonie n'est plus conservée, apparait alors un excès d'appui sous les têtes métatarsiennes, se traduisant cliniquement par des douleurs et des durillons plantaires, à ce niveau.

Le plus souvent, la cause est un excès de longueur des métatarsiens moyens (le 2 et 3ème, voir le 4ème), de façon congénital. On parle alors d'un "avant-pied rond". Le durillon d'hyper appui est alors large, transverse.

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Parfois l'hyper appui est secondaire à une déformation en hallux valgus, qui réduit de façon artificielle la longueur du 1er métatarsien et son appui au sol, par l'angulation progressive de celui-ci.

Cela entraine un transfert de son appui sous la tête du 2ème métatarsien qui devient alors douloureuse (syndrome du 2ème rayon). Dans ce cas le durillon d'hyper appui est plus localisé.

Ces pathologies sont augmentées chez les patients porteurs d'un pied creux, ou lors d'enraidissement en équin (pied en pointe), de causes multiples.

De même, le tabagisme augmente cette souffrance cutanée par la diminution de la micro-vascularisation cutanée.

L’examen clinique élimine les autres douleurs de l’avant pied (le névrome de Morton, la fracture de fatigue métatarsienne chez le coureur à pied notamment...).
 

Il est nécessaire de réaliser un bilan radiographique des deux pieds (dors-plantaire et profil, debout).

En cas de doute diagnostic, d'autres examens sont demandés : échographie pour un névrome de Morton; IRM pour une fracture de fatigue.

Evolution des métatarsalgies

Parfois ces métatarsalgies sont "tolérées" par les patients, de nombreuses années.

L'évolution fait alors apparaitre, après plusieurs années d'évolution, et ce d'autant qu'il existe une surcharge pondérale, une arthrose des interlignes articulaires entre la base des métatarsiens et les os cunéiformes : arthrose cunéo-métatarsienne.

Des douleurs apparaissent alors au dos du médio-pied, de type mécanique, principalement à la marche, augmentées par les chaussures avec talons.

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Le traitement médical
Il débute par l’aménagement du chaussage, plus larges, plus amortissant dans la zone d'appui, et avec des talons moins hauts.

Dans le cas de l'arthrose cunéo-métatarsienne, il faut privilégier des chaussures à semelles rigides, qui ne se déforment pas lors du passage du pas, afin de ne pas solliciter le médio-pied arthosique.

Des semelles plantaires (orthèses plantaires) sont réalisées afin de mieux répartir les appuis et permettre une diminution de l'appui sous les têtes métatarsiennes (barre rétro-capitale, recueil global de voûte et cuvette talonière).

Des séances de rééducation permettent de garder la souplesse du pied et d'éviter les rétractions tendineuses, et les déformations en griffe des orteils.

La réduction du surpoids est essentielle, et ce d'autant qu'une arthrose est présente.

L'arrêt du tabac est indispensable afin d'éviter la survenue de complications cutanées.

Dans le cadre de l'arthrose cunéo-métatarsienne, en plus de toutes ces préconisations, une infiltration de corticoïdes (Diprostène) des articulations arthrosiques, sous contrôle radiographique, permet initialement de repousser le traitement chirurgical.

Le traitement chirurgical des métatarsalgies
Le traitement chirurgical n’intervient qu’en cas de persistance des douleurs, malgré un traitement médical bien conduit.

- Dans le cadre des métatarsalgies par hyper-appui plantaire des têtes métatarsiennes, l'intervention la plus fréquemment réalisée consiste à couper les 2 et 3ème os métatarsiens (voir le 4ème), juste en arrière des têtes métatarsiennes, afin de diminuer leur appui plantaire. 

Cette chirurgie est le plus souvent réalisée par une technique percutanée (ostéotomie DMMO percutanée),  par des incisions de quelques millimètres, à l’aide d’instruments spécifiques.


Ces traitements comprennent différents gestes qui peuvent être isolés ou associés, traitant les lésions ostéo-articulaires des métatarsalgies mais également les causes favorisantes.

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Au niveau des orteils, il peut être pratiqué des gestes tendineux, voir des coupes osseuses (ostéotomies phalangiennes) pour corriger des déformations associées.

Les suites opératoires sont simples, et peu douloureuse, grâce à un protocole péri-opératoire antalgique (évitant les douleurs), et surtout grâce au respect des consignes post-opératoires.

Le soir de l'intervention, il faut apporter des béquilles pour sortir de l'hôpital, car la jambe reste endormie par l'anesthésie jusqu'au lendemain et il n'est pas possible de l'utiliser pour la marche.

Le lendemain, l'appui au sol est possible en utilisant la chaussure post-opératoire (Podalux), à garder pendant trois semaines. Pendant cette période, les déplacements doivent être limités aux petites comodités.

Il faut effectivement pendant ces 3 semaines, garder le pied surélevé au dessus du genou, afin d'éviter les saignements osseux et la survenue d'hématomes et d'oedèmes douloureux.

Pendant la douche (assise sur chaise en plastique), il faut protéger le pansement pour ne pas le mouiller. Un système type Hydro-protec peut être acheté en pharmacie.

Ce pansement est gardé 3 semaines.

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En fonction de vos facteurs de risque (pilule, antécédent de phlébite personnel ou familial...) un traitement anticoagulant par piqure quotidienne est prescrit pendant 15 jours, avec surveillance des plaquettes 2 fois par semaine (surveillance du risque rare de thrombopénie immune-allergique).

La consultation de contrôle avec radio a lieu à 3 semaines.

Ensuite l'appui au sol est réalisé avec une grosse basket, en griffant les orteils au sol.

A 2 mois, une nouvelle consultation avec radio permet de confirmer la consolidation.

L'arrêt de travail dépend de l'activité professionnelle : de 1 à 2 mois.

L'arrêt de sport est de 3 à 4 mois.

Malgré tout, des complications peuvent survenir dans 1 à 5 % des cas (infection, hématome, raideur, fracture, algodystrophie...), surtout favorisées par le non respect des consignes post-opératoires...

Le traitement chirurgical de l'arthrose cunéo-métatarsienne


Le traitement chirurgical n’intervient, là aussi, qu’en cas de persistance des douleurs, malgré un traitement médical bien conduit.

Il consiste à réaliser, par une incision sur le dos du pied, un blocage des articulations douloureuses arthrosiques (arthrodèse).

Chaque articulation est ensuite stabilisée par une agrafe à mémoire de forme (agrafe EasyClip Stryker).

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Agrafe EasyClip Stryker

à mémoire de forme

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Une immobilisation complémentaire est assurée par une botte rigide en résine, qui est confectionnée dès le bloc opératoire, et qui est à garder 6-8 semaines, le temps de la consolidation osseuse.

Pendant ce délai, la marche sur le pied opéré est interdite.

Un traitement anticoagulant par piqure quotidienne est prescrit pendant 45 jours, avec surveillance des plaquettes 2 fois par semaine les 3 premières semaines, puis ensuite une fois par semaine (surveillance du risque rare de thrombopénie immuno-allergique).

Il faut pendant ces 6-8 semaines, garder le pied et la botte surélevés , afin d'éviter les saignements osseux et la survenue d'hématomes et d'oedèmes douloureux.

Pour la douche (assise sur chaise en plastique), il faut protéger la botte, pour ne pas la mouiller. Un système type Hydro-protec peut être acheté en pharmacie.

A 6-8 semaines de l'intervention, la botte est ôtée. Des soins de pansements sont ensuite réalisés à domicile.

La marche en appui du pied est reprise progressivement, protégée par une chaussure post-opératoire Podalux pendant 1 mois, accompagnée de séances de rééducation chez un kinésithérapeute.

Des chaussettes de contention (de niveau 2) sont à porter pour favoriser le drainage pendant un mois.

A 3 mois de l'intervention, une nouvelle consultation avec radio permet de confirmer la consolidation complète

L'arrêt de travail dépend de l'activité professionnelle : de 1 à 3 mois.

L'arrêt de sport est de 3 à 4 mois.

Malgré tout, des complications peuvent survenir dans 1 à 5 % des cas (infection, hématome, raideur, fracture, algodystrophie...), surtout favorisées par le non respect des consignes post-opératoires...