Lésions des tendons fibulaires et du tendon tibial postérieur

- Lésion des tendons fibulaires.

- Lésion du tendon tibial postérieur.

Lésion des tendons fibulaires

Rappel anatomique

Il existe deux muscles fibulaires : le court fibulaire et le long fibulaire.

Ils sont situés dans la partie latérale de la jambe et se terminent chacun par un tendon qui passe en arrière de la malléole fibulaire (latérale) dans la gouttière rétro-malléolaire.

Le tendon court fibulaire est le plus antérieur, au contact de la face postérieur de la malléole fibulaire. Il est plutôt de forme aplatie à ce niveau.

Le tendon long fibulaire coulisse au contact de celui-ci juste en arrière. Il est de forme cylindrique.

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Les 2 tendons coulissent dans une même gaine tapissée de synoviale (rétinaculum) insérée en arrière de la malléole fibulaire, qui va à sa partie distale se bifurquer en regard du tubercule latéral du calcanéum, pour aller s'insérer sur la base du 5ème métatarsien pour le court fibulaire, et passer sous le pied pour s'insérer sous la base du 1er métatarsien, pour le long fibulaire.

 

Leur action est principalement l'éversion du pied.

Ces deux tendons sont très sollicités dans la marche, la course et le saut.

Pathologie

Le passage en arrière de la malléole fibulaire constitue un équivalent de poulie de réflexion, correspondant à une zone de fragilité de ces deux tendons.

A ce niveau deux types de pathologies sont possibles :

- les tendinites (inflammation des tendons) évoluant en ténosynovites (inflammation de la gaine synoviale) avec production de liquide synovial inflammatoire plus ou moins associées à des fissurations de un ou deux tendons. L'évolution sans traitement est la rupture.

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- les luxations en avant de la malléole fibulaire, par rupture-désinsertion du rétinaculum. Le ou les tendons luxés sortent de la gouttière rétro-malléolaire et passent sur la bord latéral de la malléole fibulaire. 

Les signes cliniques

Pour les tendinites on retrouve fréquemment :

- une douleur latérale de cheville, dans la zone rétro-malléolaire,  pouvant irradier soit vers la face plantaire du pied, soit remontant le long de la face latérale de la jambe,

- un œdème (gonflement) à ce niveau,

- une désaxation de l'arrière pied en varus (talon vers le dedans) est souvent retrouvée, bien visualisée en regardant le pied de derrière, patient debout. Elle favorise la sur-sollicitation des tendons.

Dans les luxations , soit le diagnostic est fait juste après le traumatisme rotatoire (comme une entorse) de la cheville, soit il est tardif par une sensation de ressaut du tendon, sur le bord latéral de la malléole, dans les mouvements d'éversion du pied, dont le passage est souvent visible sous la peau.

Luxation récidivante des tendons fibulaires gauche.

Les examens complémentaires 

- L’échographie recherche une luxation des tendons fibulaires au décours d'un traumatisme (diagnostic différentiel de l'entorse), lorsque la cheville est gonflée et douloureuse. 

- l’IRM est l'examen essentiel. Elle montre l'inflammation du tendon (tendinite), le liquide dans la gaine (ténosynovite), les fissures ou ruptures, et les ruptures-désinsertion du rétinaculum (luxation).

- La radiographie debout de face (avec fil métallique cerclant le talon : cliché de Méary) évalue l'axe de l'arrière pied (toujours déformé en varus dans le cadre des tendinites et ténosynovites) et de profil, recherchant d'autres lésions osseuses.

Le traitement médical

L'évolution spontanée sans traitement est péjorative. Les simples tendinites évoluent vers des ténosynovites, des tendinites fissuraires puis parfois des ruptures tendineuses.

Le traitement médical est donc essentiel, et doit être mis en place afin de limiter le risque de survenue de ces complications évolutives. Il comprend :

- la perte de poids, afin de diminuer la sollicitation des tendons fibulaires (et ce d'autant s'il existe un varus de l'arrière pied),

- les orthèses plantaires (semelles orthopédiques) sont essentielles dans cette pathologie. Elles doivent comporter un coin valgisant postéro-latéral, afin de corriger le varus de l'arrière pied, permettant de diminuer les contraintes des tendons fibulaires,

- l'infiltration de la gaines des tendons fibulaires, sous contrôle échographique, par corticoïdes (Diprostène), afin de diminuer l'épanchement de liquide synovial.

Le traitement chirurgical

Il ne doit être envisagé qu'en cas d’absence d’amélioration malgré ce traitement médical bien conduit, ou en cas d’apparition de complications.

Il comprend, en fonction de l'importance des lésions :

- la ténosynovectomie, qui consiste à enlever l’environnement inflammatoire des tendons,

- la réparation tendineuse par la re-confection d'un tendon tubulaire homogène de forme normale, associant l'excision des zones détériorées et la suture des zones fissurées,
- la réparation de la gaine fibulaire dans le cadre des luxations des tendons fibulaires, avec ré-insertion du rétinaculum souvent renforcé par une lambeau de périoste fibulaire, et un creusement de la gouttière osseuse de la face postérieure de la malléole fibulaire qui est souvent trop plate et favorise la luxation,

- la ténodèse, lorsque l'un des tendons est rompu et ne peut être réparé. Elle consiste à suturer les extrémités du tendon rompu, sur le tendon sain,
- une ostéotomie de valgisation du calcanéum, afin de retrouver un valgus physiologique stabilisateur de l'arrière pied, lorsque le cliché de Méary retrouve un varus du calcanéum important.

Lésion du tendon tibial postérieur

 

Rappel anatomique :

Le muscle tibial postérieur est situé à la partie postérieure de la jambe où il s’insère sur la face postérieure du tibia et de la fibula. Son tendon distal passe dans une gouttière en arrière de la malléole tibiale (médiale) et se termine principalement par son insertion sur le bord médial de l'os naviculaire.

Il joue un rôle important lors de la marche et la course à pied, en évitant l'effondrement de l'arche médial du pied lors de l'appui au sol (action supinatrice du pied).

 
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Pathologie :

Là aussi le passage en arrière de la malléole tibiale (médiale) constitue un équivalent de poulie de réflexion, correspondant à une zone de fragilité du tendon.

A ce niveau plusieurs pathologies sont possibles :

- les tendinites (inflammation du tendon) évoluant en ténosynovite (inflammation de la gaine synoviale) avec production de liquide synovial inflammatoire plus ou moins associées à des fissurations. L'évolution sans traitement est la rupture.

- la luxation en avant de la malléole tibiale est très rare, par rupture-désinsertion de la gaine tendineuse.

- La douleur de l'os accessoire naviculaire. Parfois, le plus souvent chez l'enfant ou l'adulte jeune, la douleur est située au niveau de l'insertion distale du tendon, sur l'os naviculaire, par l'intermédiaire d'un os accessoire. Celui-ci se forme pendant l'enfance notamment dans le cadre d'activités sportives à rebond (gym, danse, football, athlétisme...). Après un traumatisme, apparait une douleur en regard de cet os accessoire, dont l'attache fibreuse a été traumatisée, suite à une chute ou un saut.

Examens et formes cliniques :

Il existe différentes formes cliniques :

- la tendinite ​associant une douleur à la palpation de la zone d'insertion sur l'os naviculaire, augmentée par la contraction contrariée​​,

- la ténosynovite de la gaine synoviale douloureuse et gonflée dans la gouttière rétro-malléolaire tibiale (médiale),

- la fissuration tendineuse associant douleur et ténosynovite qui est difficile cliniquement de différencier d'une simple ténosynovite,

- la luxation très rare en traumatologie du sport, avec une douleur en avant de la malléole interne où on peut palper le tendon luxé,

- la rupture tendineuse qui voit apparaitre une douleur brutale du tendon. L’appui unipodal, sur la pointe du pied n’est plus possible, avec une perte de la force musculaire et un affaissement de la plante du pied, en comparaison avec le côté sain. Le relief du tendon n'est plus perçu en avant de la malléole médiale, mais une tuméfaction rétro-malléolaire interne est palpée au niveau du moignon tendineux.

Les examens complémentaires :

- L’échographie permet de confirmer le type de lésion.

- L'IRM est l'examen le plus pertinent dans le bilan pré-opératoire en cas de fissuration, luxation ou rupture.

Traitement médical :

L'évolution spontanée sans traitement est péjorative. Les simples tendinites évolues vers des ténosynovites, puis parfois vers des ruptures tendineuses qu'il n'est pas rare de retrouver dès la première consultation.

Le traitement médical est donc essentiel, et doit être mis en place afin de limiter le risque de survenue de ces complications évolutives. Il comprend :

- la perte de poids, car le surpoids est quasi systématiquement à l'origine de cette pathologie.

- les orthèses plantaires (semelles orthopédiques) sont essentielles car elles diminuent les forces appliquées sur le tendon. Pour cela elles doivent réaliser une véritable cale soulevant la voûte plantaire qui évite son effondrement sous le poids du patient. Elles doivent être portées du matin au soir. Leur efficacité n'est visible qu'après au moins 2 moins d'utilisation.

- les chaussures à talons avec au moins 1,5-2cm de dénivellation entre l'arrière et l'avant-pied sont à privilégier du matin au soir. Les chaussures plates, les tongs et les chaussons sont à proscrire,

- l'infiltration de la gaine du tendon tibial postérieur, sous contrôle échographique, par corticoïdes (Diprostène), afin de diminuer l'épanchement de liquide synovial, est à associer en cas de ténosynovite.

Traitement chirurgical :

Il ne doit être envisagé qu'en cas d’absence d’amélioration malgré ce traitement médical bien conduit, ou en cas d’apparition de complications.

Il comprend, en fonction de l'importance des lésions :

- la ténosynovectomie, qui consiste à enlever l’environnement inflammatoire du tendon, soit par arthroscopie (ténoscopie), soit à ciel ouvert,

- la réparation tendineuse, en cas de fissuration, par la re-confection d'un tendon tubulaire homogène de forme normale, associant l'excision des zones détériorées et la suture des zones fissurées,

- en cas de rupture complète du tendon, la suture est souvent impossible car le tendon est habituellement de mauvaise qualité suite à une tendinite ancienne souvent négligée, qui a entrainé une dilacération des fibres, chez un patient âgé qui vient consulter pour un effondrement du pied. Dans de rares cas, si la rupture est "fraiche" la réparation par suture est réalisée à ciel ouvert.