Instabilité de la cheville

 

 

Rappel anatomique

La cheville est une articulation composée de 3 os : le tibia, le talus (astragale) et la fibula (péroné).
La stabilité osseuse est obtenue par l’emboîtement du  talus sous la pince formée par les 2 malléoles médiale tibiale et latérale tubulaire.

La stabilité ligamentaire sur le bord latéral est assurée par :

- le ligament talo-fibulaire antérieur, le plus souvent atteint,

- le ligament fibulo-calcanéen, se dirigeant vers l’arrière croisant les tendons fibulaires,

- le ligament talo-fibulaire postérieur en arrière, rarement touché.

Sur le bord médial de la cheville, le ligament médial comporte deux faisceaux profonds : tibio-talien antérieur et postérieur et le ligament deltoïde, superficiel fixant la malléole interne aux os voisins : naviculaire et calcanéum.

Entorse et instabilité de la cheville

L’entorse de la cheville correspond, lors d'un accident, à un étirement d’un ou plusieurs ligaments lors d’un mouvement forcé du pied.

Le plus souvent, l'entorse survient sur le bord latéral de la cheville par un mouvement par "rotation médiale" du pied sous la jambe.

L'entorse médiale est beaucoup plus rare.

Selon l'importance de l'accident, il peut entrainer :

- une simple distension du ligament,

- une rupture complète de celui-ci,

- ou encore un véritable arrachement de l’os sur lequel s'attache le ligament.

Il ne faut pas banaliser "une simple torsion de la cheville". Effectivement l'examen initial est toujours difficile, sur une cheville gonflée et douloureuse.

L'objectif est de ne pas passer à coté de lésions plus graves, comme une fracture de la cheville ou de la base du 5ème métatarsien, ou encore une luxation des tendons fibulaires.

Suite à une entorse, il faut immobiliser la cheville, par une attelle (type MalléoDynastab Boa de chez Thuasne), voire une botte en résine les premiers jours,  afin de permettre la cicatrisation ligamentaire.

 

Parfois, le ligament ne cicatrise pas correctement, ou avec détente, entrainant une ouverture anormale entre les os de la cheville appelée laxité.

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Les examens complémentaires

Il est important de demander après une entorse de la cheville un bilan radiographique, afin de de s'assurer de l'absence de complications, comme des fractures ou arrachements osseux.

Ce bilan doit comporter des radios, de la cheville de face et profil et du pied en dorso-plantaire et profil.

 

L’échographie permet un bilan ligamentaire et tendineux initial, écartant toute luxation des tendons fibulaires, dont le diagnostic clinique est initialement souvent compliqué sur des chevilles très gonflées par l'oedème traumatique initial. 

A distance du traumatisme, et dans le cadre d'une prise en charge potentiellement chirurgicale de l'instabilité, un bilan radiographique complémentaire est demandé, comportant des radiographies en stress (en varus forcé), et une radio debout de la cheville de face, avec un fil métallique appliqué autour du talon, afin de mesurer l'angulation de celui-ci (Cliché de Méary).


 

L'IRM a pour objectif de visualiser l'état osseux (oedème intra-osseux, fracture...), ligamentaire et tendineux autour de la cheville. En revanche il explore mal l'état cartilagineux.

L'arthro-IRM ou l’arthroscanner permettent de vérifier, en cas de doute, la présence de lésions du cartilage notamment sur le dôme du talus (ce qui n'est pas si rare).

 

Le traitement médical de l'instabilité chronique

La prise en charge d'une instabilité chronique de la cheville reste médicale. Elle comprend :

- la mise en place d’un strapping, d'une attelle ou de chaussures montantes,

- des orthèses plantaires (semelles orthopédiques) avec coin valgisant postéro-latéral, afin d'augmenter le valgus de l'arrière pied,

- une infiltration intra-articulaire de corticoïdes (Diprostène) peut soulager l'inflammation intra-articulaire de la cheville,

- de la rééducation permettant de renforcer les muscles stabilisateurs de la cheville (fibulaires...), et renforcer la proprioception.


En l’absence de traitement, l’instabilité persiste et s’aggrave, apparaissant sur terrain même peu accidenté voire même sur terrain plat.

 

Ce traitement médical peut aider, initialement, à poursuivre les activités professionnelles voire sportives.

Mais si la cheville se dégrade, elle va évoluer, à long terme, vers une arthrose douloureuse qui pourra nécessiter un blocage (arthrodèse de la cheville) ou dans certains cas une prothèse de cheville.

Le traitement chirurgical de l'instabilité chronique

La prise en charge chirurgicale intervient toujours, en cas d'échec d'un traitement médical bien conduit.

 

Ce traitement chirurgical a pour objectif :

- de réparer ou remplacer les ligaments défaillants, par une retenue ligamentaire ou une ligamentoplastie,

- de traiter les lésions associées, comme les lésions cartilagineuses du dôme du talus,
- de traiter les facteurs favorisant la récidive, comme les troubles d'axe de l'arrière pied, qui peuvent nécessiter une section (ostéotomie) de l'os du talon (calcanéum) .

De très nombreuses techniques existent, qui peuvent être réalisées :

- par des incisions "à ciel ouvert",

- ou par des techniques mini-abord et arthroscopiques.

Le choix de cette prise en charge dépend de nombreux facteurs comme : l'âge, la morphologie, la présence d'une laxité constititionnelle, le type d'activité sportive et professionnelle, l'importance des lésions associées...