Aponévrosite plantaire et épine calcanéenne

Définition

L’aponévrose plantaire est une sangle fibreuse, épaisse, située à la plante du pied.

Elle est en forme de triangle dont la base s'insère sur les têtes des os métatarsiens, et la pointe sur la zone plantaire du calcanéum. Dans cette zone, elle est en continuité avec l'aponévrose du tendon d'Achille

L’aponévrosite plantaire correspond à l'inflammation douloureuse de cette aponévrose plantaire, au niveau de son insertion sur le calcanéum, au talon.

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Cette inflammation est la conséquence d'une traction excessive et répétée de l'aponévrose, à la suite :

- d'une sollicitation en position debout importante (marche prolongée, course à pied, piétinement...),

- d'utilisation de chaussures trop plates sans talon (sans dénivellation entre l'arrière et l'avant pied),

- d'une prise de poids qui est souvent associée (élément déclencheur).

Souvent le patient consulte pour une épine calcanéenne repérée sur un bilan radiographique réalisé avant la consultation.

Dans l'esprit du patient, cette épine agit comme une pointe dans les tissus du talon, entrainant la douleur, et qu'il faut donc retiré.

Il n'en est rien, et c'est parfois difficile à faire comprendre.

L'épine peut être présente sur un pied non douloureux, et à contrario, une douleur d'aponévrosite peut être présente sans épine. Seule une fracture d'une épine proéminente (ce qui est extrêmement rare) peut être pathologique et participer à la douleur.

Ainsi, le traitement de la douleur d'aponévrosite au talon, ne nécessite pas l'ablation chirurgicale de l'épine.

Diagnostic

A l'interrogatoire la douleur d'aponévrosite est présente particulièrement le matin au réveil, lors des premiers pas, située sous le talon, légèrement en avant de celui-ci et plus fréquemment sur le bord médial.

Elle est aggravée à la marche, obligeant à se tenir sur l’avant du pied pied ou sur le bord externe du médio-pied.

Le diagnostic est fait lors de l'examen clinique qui permet de reproduire la douleur par l'appui dans cette zone, tout en exerçant une flexion dorsale du pied, qui permet de tendre l'aponévrose. 


Le bilan radiographique permet d'écarter les autres diagnostic intra-osseux.

 

L’IRM et l’échographie permettent de confirmer le diagnostic en révélant l’inflammation de l’aponévrose et en recherchant des signes de gravités (fissurations).

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Le traitement médical

Il comprend plusieurs élément indispensables à la cicatrisation de l'aponévrose plantaire :

- l’adaptation du chaussage intégrant une augmentation de l'épaisseur du talon (au moins 1,5cm),

- la diminution des facteurs favorisants comme la perte de poids et le piétinement,

- la réalisation d'une paire d’orthèses plantaires (semelles orthopédiques) avec barre rétro-capitale, recueil globale de voûte réalisant une véritable cale d'appui sous la voute plantaire et cuvette talonnière.


Des traitements antalgiques comme le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroidiens (Kétoprofène),  permettent de lutter contre la douleur et l’inflammation aigue.


La kinésithérapie d'étirement de l’aponévrose plantaire et de l’Achille, associé à des massages transverses profond peuvent aussi être pratiqués.

Une infiltration de corticoïdes (Diprostène) sous contrôle échographique, peut permettre de diminuer l’inflammation.

En l’absence de traitement, l’appui talonnier devient de plus en plus douloureux, à l’origine d’une boiterie avec défaut d’appui et de difficultés de chaussage.

Le traitement chirurgical

Il n'intervient qu'en cas d'échec d'un traitement médical bien conduit.


Il consiste à réaliser la section partielle ou totale de l’aponévrose plantaire (en fonction de l'importance de l'atteinte), qui va alors cicatriser détendue, faisant ainsi disparaitre l'inflammation d’elle-même.

L'intervention est réalisée au bloc opératoire, habituellement sous anesthésie loco-régionale (seulement la jambe opérée).

 

L’incision est réalisée sur la face interne du talon, selon 2 techniques chirurgicales possibles en fonction de l'importance de la lésion :

- à « ciel ouvert », par une courte incision d'environ 4-5cm, dans les formes anciennes très inflammatoire permettant une excision,

- en chirurgie percutanée, par une incision millimètrique, afin de réaliser une section de l’aponévrose.

Une immobilisation complémentaire est assurée par une botte rigide en résine, qui est confectionnée dès le bloc opératoire, et qui est à garder 3 semaines, le temps de la cicatrisation.

Pendant ce délai, la marche sur le pied opéré est interdit.

Un traitement anticoagulant par injection quotidienne est prescrit pendant 45 jours, avec surveillance des plaquettes 2 fois par semaine les 3 premières semaines,  (surveillance du risque rare de thrombopénie immuno-allergique).

Il faut, pendant ces 3 semaines, plutôt garder le pied et la botte surélevés , afin d'éviter la survenue d'hématomes et d'oedèmes douloureux.

Pour la douche (assis sur chaise en plastique), il faut protéger la botte, pour ne pas la mouiller. Un système type Hydro-protec peut être acheté en pharmacie.

A 3 semaines de l'intervention, la botte est ôtée. Des soins de pansements sont ensuite à réaliser à domicile.

La marche en appui du pied est reprise progressivement, accompagnée de séances de rééducation chez un kinésithérapeute.

Des chaussettes de contention (de niveau 2) sont à porter pour favoriser le drainage pendant un mois.

L'arrêt de travail dépend de l'activité professionnelle : de 1 à 2 mois.

L'arrêt de sport est de 3 à 4 mois.

Malgré tout, des complications peuvent survenir dans 1 à 5 % des cas (infection, hématome, raideur, fracture, algodystrophie...), surtout favorisées par le non respect des consignes post-opératoires...